类克浙江省医保新政策2025：报销比例、流程、适应症全解析，患者必看！

近年来,自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、克罗恩病等）的发病率逐年上升，生物制剂“类克”（英夫利西单抗）作为治疗这类疾病的有效药物，因其显著疗效受到患者关注，其较高的治疗费用曾让不少家庭不堪重负，2025年，浙江省医保局针对类克出台多项新政策，大幅提升医保报销力度，切实减轻患者经济负担，本文将围绕“类克浙江省医保新政策”，从核心变化、适用范围、报销流程、注意事项等方面进行全面解读，帮助患者及家属快速掌握政策红利。

先了解：类克是什么？为何需要医保政策支持？

类克（英夫利西单抗）是一种肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂，通过靶向阻断炎症因子，有效缓解类风湿关节炎、强直性脊柱炎、克罗恩病、银屑病关节炎等自身免疫性疾病的症状，延缓病情进展，改善患者生活质量，作为生物制剂，类克的治疗费用较高，通常每年需花费10万-15万元，长期治疗对普通家庭而言压力巨大。

浙江省作为医保改革先行省份,始终关注重病患者用药保障问题，2025年，类克被纳入浙江省医保“双通道”（定点医院和定点药店均可报销）管理目录，并通过谈判进一步降低价格，同时优化报销政策，让更多患者用得上、用得起这一“救命药”。

2025年浙江省类克医保新政策核心变化

报销范围扩大：覆盖更多适应症

新政策明确,类克医保报销适应症包括：

• 类风湿关节炎：中重度活动性患者，对传统改善病情抗风湿药（DMARDs）疗效不佳时；
• 强直性脊柱炎：活动性患者，常规治疗无效或无法耐受；
• 克罗恩病：中重度活动性患者，或合并瘘管、激素依赖者；
• 银屑病关节炎：中重度活动性患者，伴显著皮损或关节损害。
  相较于以往，新增了“银屑病关节炎”适应症，覆盖更多患者群体。

报销比例提升：个人负担大幅降低

根据浙江省医保局《关于将部分生物制剂纳入医保支付管理的通知》（浙医保发〔2025〕12号），类克医保报销政策如下：

• 门诊报销：在定点医疗机构门诊使用类克，起付线为2000元/年，报销比例在职职工70%、退休人员75%；
• 住院报销：住院期间使用类克，起付线同普通住院（在职职工1500元/次，退休人员750元/次），报销比例在职职工75%、退休人员80%；
• “双通道”报销：患者可在定点医院或定点药店购药，药店报销比例与医院一致，且支持医保直接结算，无需垫付后报销。

以一名在职职工年治疗费用12万元为例：扣除2000元起付线，剩余11.8万元按70%报销，可报销8.26万元，个人仅需承担3.74万元（较政策前减少约40%负担）。

用药流程简化：备案+定点，方便快捷

新政策优化了类克用药申请流程,患者无需再提交复杂的“大病特病”申请，只需完成以下步骤：

• 备案登记：由主治医师在浙江省医保信息平台填写《生物制剂治疗备案表》，明确患者诊断、用药指征及疗程，经医院医保科审核通过即可；
• 选择定点：患者可自主选择1家定点医院和1家定点药店作为类克购药渠道（后续可根据需要变更）；
• 购药结算：备案后，患者持医保卡在定点医院/药店购药，直接刷卡报销，仅需支付个人自付部分。

年度支付限额调整：与住院费用合并计算

类克医保报销年度支付限额与患者住院、门诊慢性病等费用合并计算，纳入浙江省基本医疗保险年度最高支付限额（在职职工50万元/年，退休人员70万元/年），这意味着，患者在使用类克的同时，若发生其他医疗费用，仍可在限额内正常报销，无需担心“额度占用”问题。

哪些患者能享受新政策？适用条件明确

并非所有使用类克的患者都能享受医保报销,需同时满足以下条件：

1. 诊断明确：经二级及以上医疗机构确诊，符合类克适应症（如类风湿关节炎需满足ACR/EULAR分类标准，强直性脊柱炎需满足ASAS分类标准等）；
2. 治疗必要性：需提供既往治疗记录（如使用甲氨蝶呤、来氟米特等传统DMARDs至少3个月无效，或不耐受药物副作用）；
3. 医保参保状态：浙江省职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险参保人员，且处于正常参保状态；
4. 备案时效：首次使用类克前需完成备案，备案有效期为1年，后续治疗需在到期前1个月内重新备案。

患者常见问题解答（FAQ）

Q1：类克医保报销有地域限制吗？

A：浙江省内所有统筹地区（杭州、宁波、温州等11个地市）均执行统一政策，但跨市就医需提前办理异地备案（可通过“浙里办”APP线上备案）。

Q2：药店购药和医院购药价格有差异吗？

A：政策规定，定点药店类克销售价格不得高于医院零加成价格，且药店可享受与医院相同的报销比例，患者可根据便利性自主选择。

Q3：备案后能否更换主治医师或医院？

A：患者可自主更换定点医院和主治医师，但需在新医院重新办理备案手续（原备案自动失效）。

Q4：儿童患者能使用类克医保报销吗？

A：目前类克医保适应症暂未纳入儿童患者（如幼年特发性关节炎），需自费使用，浙江省医保局表示，将根据临床需求逐步扩大儿童报销范围。

注意事项：这些细节别忽略

1. 保存医疗文书：备案时需提供病历、化验单、既往用药记录等材料，建议患者妥善保存相关资料，以备医保部门核查；
2. 规范用药疗程：类克需严格按照医嘱用药（如类风湿关节炎初始3个月每2周1次，之后每月1次），不可擅自增减剂量或停药，否则可能影响后续报销；
3. 关注政策动态：医保政策可能根据国家谈判结果调整，建议患者通过“浙江省医保局官网”或“浙里办”APP查询最新信息；
4. 警惕虚假宣传：非定点医院或药店声称“代开类克”“特殊渠道报销”多为骗局，患者需通过正规渠道购药，避免损失。

政策红利下，患者如何科学就医？

类克浙江省医保新政策的落地,为自身免疫性疾病患者带来了“及时雨”，患者在接受治疗时，建议做到“三主动”：

• 主动咨询：就诊时主动向主治医师咨询类克医保政策，确认自身是否符合条件；
• 主动备案：确诊后尽快通过医院医保科完成备案，避免错过报销时限；
• 主动管理：建立个人健康档案，定期复查（如血常规、肝功能等），监测用药效果和安全性，最大限度发挥药物疗效。

浙江省类克医保新政策的实施,是“以人民健康为中心”的医保改革理念的生动实践，不仅降低了患者的经济负担，更提升了生物制剂的可及性，让更多自身免疫性疾病患者重获健康希望，作为患者，应及时了解政策、用好政策，同时积极配合治疗，科学管理疾病，随着医保制度的不断完善，更多“救命药”将纳入保障范围，为全民健康筑牢“防护网”。

温馨提示：本文政策内容截至2025年6月，具体执行以浙江省医保局最新文件为准，如有疑问，可拨打浙江省医保服务热线12393咨询，或前往当地医保经办机构现场办理。