姓名____ 性别 年龄 联系方式____ 健康状况（有无全身疾病、过敏史、牙周病史等）____
矫正目的
通过正畸治疗改善牙齿排列不齐（如拥挤、错位、扭转）、咬合异常（如深覆合、深覆盖、反合、开合）、面部美学问题（如突嘴、双颌前突、面部不对称），提升咀嚼功能，预防因错合导致的口腔疾病（如龋齿、牙周病、颞下颌关节紊乱），改善患者口腔健康相关生活质量。
（图片来源网络，侵删）
治疗方法与步骤
| 项目 | 说明 |
|---|---|
| 矫正器类型 | 根据口腔情况选择：固定矫治器（金属托槽/陶瓷托槽）、隐形矫治器（如隐适美、时代天使）、活动矫治器（适用于简单病例或早期干预） |
| 治疗步骤 | 初诊检查：口内检查、制取研究模型、拍摄X光片（全景片、头颅侧位片）； 方案设计：结合影像资料制定个性化方案，可能涉及拔牙、骨钉植入、邻面去釉等； 矫治器粘接/佩戴：分次粘接托槽或领取隐形矫治器； 定期复诊：每4-6周调整一次（固定矫治器）或每1-2周更换一副隐形矫治器； 拆除矫治器：达到目标后拆除，佩戴保持器 |
| 治疗周期 | 一般1.5-3年，具体时间取决于错合类型、严重程度及患者配合度 |
潜在风险与并发症
- 牙齿疼痛与不适：初戴或调整后1-3天出现酸痛、咀嚼无力，通常3-5天缓解，可遵医嘱服用止痛药。
- 口腔黏膜损伤：托槽、弓丝摩擦口腔黏膜导致溃疡，可使用正畸蜡保护。
- 牙龈炎与牙周病：口腔卫生不佳易引发牙龈红肿、出血，甚至牙槽骨吸收，需加强清洁（使用正畸牙刷、牙线、冲牙器）。
- 牙根吸收：部分患者可能出现牙根尖端轻微吸收，一般不影响牙齿寿命，严重者需终止治疗。
- 牙齿松动：矫正中牙齿生理性松动，治疗后逐渐稳定；若过度松动需及时就医。
- 复发风险：治疗后牙齿可能部分反弹（尤其未按医嘱佩戴保持器），需终身佩戴保持器维持效果。
- 颞下颌关节问题：少数患者出现关节弹响、疼痛，可能与咬合调整有关，需针对性治疗。
- 牙釉质脱矿：托槽周围牙面出现白斑（早期龋损），需加强氟化物使用及口腔卫生管理。
费用说明
| 项目 | 金额（元） | 备注 |
|---|---|---|
| 初诊检查费 | ____ | 含口检、模型、X光片 |
| 矫治器费 | ____ | 固定/隐形矫治器费用（含托槽、弓丝、附件等） |
| 复诊调整费 | ____ | 每次复诊调整费用（含复诊检查、操作费） |
| 拔牙费 | ____ | 如需拔牙，按实际颗数收取（含麻醉、拔牙、术后用药） |
| 骨钉费 | ____ | 如需植入骨钉（支抗钉），含植入材料及手术费 |
| 保持器费 | ____ | 含拆除矫治器后保持器（如透明压模保持器、 Hawley保持器） |
| 总计 | ____ | 费用不含因并发症产生的额外治疗费（如牙周治疗、根管治疗等） |
医患责任
患者责任：
- 如实告知医生健康状况（如糖尿病、出血性疾病、长期服药史等）；
- 保持口腔卫生,每日至少刷牙3次（使用正畸牙刷）、使用牙线及冲牙器；
- 按时复诊（迟到超过3个月视为自动终止治疗），避免咬硬物（如坚果、螃蟹壳）、嚼口香糖；
- 遵医嘱佩戴矫治器（隐形矫治器每日佩戴≥22小时），及时联系医生处理紧急情况（如矫治器脱落、剧烈疼痛）。
医生责任：
- 制定科学合理的治疗方案,治疗前充分沟通预期效果及风险；
- 规范操作,定期评估治疗进展，及时调整方案；
- 处理治疗中出现的并发症,提供保持器佩戴指导及长期跟踪服务。
签署确认
患者已充分了解上述内容,自愿接受牙齿矫正治疗，并承担相关风险。
患者签字：____ 医生签字：____
日期：年月____日
（图片来源网络，侵删）
相关问答FAQs
问：矫正过程中牙齿疼痛正常吗？如何缓解？
答：正常，初戴矫治器或每次调整后1-3天，牙齿受力会感到酸胀、疼痛，咀嚼无力，属于正常生理反应，通常3-5天逐渐缓解，可食用温软食物，避免冷热刺激，遵医嘱服用非甾体抗炎药（如布洛芬），用正畸蜡覆盖托槽减少摩擦，若疼痛剧烈或持续超过一周，需及时复诊排查异常。
问：矫正后为什么需要戴保持器？不戴会怎样？
答：牙齿矫正后，牙槽骨改建需要1-2年才能稳定，牙周组织（牙龈、牙周膜）尚未完全固定，此时牙齿有回到原始位置的倾向（复发），保持器的作用是维持矫正效果，防止牙齿移位，若不戴保持器，牙齿可能部分反弹，尤其是前牙拥挤、扭转等问题可能重现，甚至导致矫正前功尽弃，一般要求全天佩戴保持器6-12个月，之后过渡到夜间佩戴，需坚持至少2-3年，部分严重错合患者需终身夜间佩戴。
（图片来源网络，侵删）
