正畸病历是口腔正畸诊疗过程中的核心法律文书与治疗依据,其系统性与规范性直接关系到治疗效果、医患沟通及医疗安全，一份完整的正畸病历模板通常以图文结合的形式呈现，涵盖患者基本信息、临床检查、诊断分析、治疗计划及动态跟踪等全流程内容，通过标准化记录确保诊疗信息的完整可追溯，以下从核心模块、内容要点及模板图片价值三方面展开说明。
正畸病历模板的核心模块与内容要点
正畸病历模板的设计需遵循“全面、客观、动态”原则，通常包含以下固定模块，每个模块对应具体的记录形式与内容要求：
患者基本信息与主诉
模块开篇需明确患者身份信息,包括姓名、性别、年龄（精确到周岁，注明是否为替牙期或恒牙列初期）、联系方式、就诊日期及病历号，主诉部分需简洁概括患者就诊的主要诉求，如“要求改善上颌前牙拥挤”“希望矫正地包天”等，避免冗余描述，同时记录患者对治疗的具体期望（如美观、功能改善等）。
临床检查记录
这是病历模板的核心部分,需通过文字、图表及图片系统呈现，通常细分为口外检查、口内检查、模型分析及影像学检查四类：
- 口外检查：记录面部对称性（正面观是否对称，侧面观为凸面型、凹面型或直面型）、唇部形态（唇部紧张度、开唇露齿程度）、颞下颌关节区有无压痛、弹响及开口度，必要时拍摄面部正面、侧面及45°侧面照片，标注软组织标志点（如鼻根、鼻尖、上唇缘、下唇缘等）。
- 口内检查：包括牙齿萌出情况（有无多生牙、缺失牙、埋伏牙）、牙列拥挤度（按“轻、中、重”分级，或计算拥挤度=现有牙弓长度-必需牙弓长度）、牙周状况（探诊出血、牙周袋深度、附着丧失）、咬合关系（磨牙关系分类为安氏Ⅰ类、Ⅱ类或Ⅲ类，前牙覆覆盖程度）、口腔卫生指数（如菌斑指数、简化口腔卫生指数）。
- 模型分析：需制取上下颌石膏模型，测量牙弓长度（前牙段、后牙段）、牙弓宽度（尖牙间宽度、第一磨牙间宽度）、Bolton指数（前牙比、全牙比，判断上下颌牙量是否协调），并在模型上标记牙齿扭转、移位等异常情况。
- 影像学检查：包括曲面断层片（观察全口牙根形态、恒牙胚发育、牙槽骨情况）、头颅侧位片（进行头影测量分析，计算SNA、SNB、ANB角、U1-NA距、L1-NB距、MP-FH角等硬组织指标，以及鼻唇角、颏唇沟深度等软组织指标）、颞下颌关节片（必要时排查关节病变）。
诊断与治疗计划
基于检查结果,需明确给出“主诊断+次诊断”的分层诊断，如“主诊断：安氏Ⅱ类1分类错颌畸形，骨性Ⅱ类；次诊断：上颌牙列中度拥挤，下颌牙列轻度拥挤，深覆盖8mm”，治疗计划需结合患者年龄、错颌类型及诉求制定，包括：
- 矫治方案选择（如非拔牙矫治、拔牙矫治，明确拔牙牙位）；
- 矫治器类型（固定矫治器、活动矫治器、隐形矫治器，注明品牌如“隐适美”“时代天使”）；
- 治疗周期预估（如24-30个月）；
- 矫治目标（解除拥挤、改善覆覆盖、协调上下颌关系等）。
治疗过程与复诊记录
模板需预留动态记录区域,每次复诊时更新：
- 矫治阶段（如排齐整平、关闭拔牙间隙、精细调整）；
- 具体操作（如更换弓丝、调整牵引力值、附件粘接）；
- 牙齿移动情况（如拥挤解除度、覆覆盖改善值）；
- 患者配合情况（如是否按时佩戴橡皮筋、口腔卫生维护状况）。
治疗结束后需记录保持器类型（如Hawley保持器、透明保持器）及佩戴要求，并拍摄治疗后口内及面部照片进行疗效对比。
正畸病历模板图片的价值与应用
正畸病历模板图片（如检查照片、影像片、模型扫描图）是文字记录的重要补充，其核心价值在于：
- 直观呈现病情：面部照片可直观反映软组织侧貌异常，如凸面型、下巴后缩；口内照片可清晰展示牙齿扭转、牙龈红肿等细节，弥补文字描述的局限性。
- 辅助诊断分析：头影测量片通过标志点连线与角度计算，量化骨骼与牙齿的异常程度，为治疗方案提供客观依据；模型扫描图可进行三维牙弓形态分析，精准计算拥挤度与间隙。
- 保障医患沟通：通过治疗前后的图片对比，患者可直观理解病情变化与治疗效果，增强治疗信心，减少沟通成本。
- 规范医疗流程：标准化图片模板（如统一拍摄角度、照片尺寸）确保不同时间点的检查结果具有可比性，便于疗效评估与学术交流。
正畸病历模板的规范获取与使用
临床中可通过以下途径获取规范的正畸病历模板图片：
- 专业书籍与教材：如《口腔正畸学》（第六版，傅民魁主编）配套的标准化检查图谱；
- 正畸软件自带模板：如Dentrix、OrthoInsight等正畸管理软件内置的图片记录模块，预设拍摄角度与测量工具；
- 学术平台与行业协会：中华口腔医学会正畸专业委员会发布的临床指南中推荐的病历模板。
需注意，模板图片的使用需遵循医疗隐私保护法规，患者面部照片需进行脱敏处理（如遮挡眼部），病历资料需加密存储，避免信息泄露。
相关问答FAQs
Q1：正畸病历模板图片在哪里可以找到？
A：可通过以下正规渠道获取：① 专业口腔正畸教材（如《口腔正畸学》本科教材）配套的标准化检查图谱；② 主流正畸管理软件（如Dentrix、3Shape OrthoAnalyzer）内置的图片模板，软件通常提供标准拍摄角度与测量工具；③ 中华口腔医学会官网或正畸专业委员会发布的临床操作指南中推荐的模板资源；④ 学术数据库（如知网、万方）中的正畸临床研究论文，部分论文会附规范的病历图片示例，需注意避免使用来源不明的模板，确保符合医疗规范。
Q2：正畸病历模板图片是否可以自行修改？
A：可结合临床需求对模板进行个性化调整，但需遵循“核心模块不可删减，记录标准不可降低”的原则，可在模板中增加“隐形矫治附件位置记录”“种植支钉植入情况”等个性化模块，或调整照片拍摄角度以适应特殊病例（如颞下颌关节紊乱患者需增加张口位照片），但涉及诊断与治疗计划的关键内容（如头影测量项目、诊断分类）需严格遵循专业标准，修改后需经上级医师审核确认，避免因格式调整导致信息遗漏或偏差，影响诊疗安全与法律效力。
