，你可以将其视为一个模板或检查清单：
牙齿矫正病历核心内容
患者基本信息
- 姓名、性别、年龄、出生日期
- 联系方式（电话、邮箱）
- 身份证号/病历号
- 首次就诊日期
- 主要联系人及关系（如为未成年人）
主诉
- 患者就诊时最主要的、希望解决的问题（通常1-3句话）。
- 示例： “牙齿不齐，想排齐牙齿。” / “上牙前突，影响美观。” / “咬合不好，吃东西费劲。” / “下牙刮上牙肉，经常溃疡。”
现病史
- 主诉相关问题的发生时间、发展过程、严重程度、有无加重或缓解因素。
- 既往是否接受过正畸治疗？何时？由谁治疗？结果如何？是否保持？
- 是否有其他口腔治疗史（如补牙、拔牙、根管治疗、牙周治疗、修复等）？
- 口腔卫生习惯：刷牙频率、方法、是否使用牙线/牙缝刷、是否定期洁牙等。
- 口腔习惯：口呼吸、吐舌、咬唇、咬物（如笔、指甲）、吮指等。
- 颞下颌关节状况：有关节弹响、疼痛、张口受限、下颌偏斜等症状？
- 有无正畸治疗史中的不适或并发症？
既往史
- 全身健康状况： 有无系统性疾病（如心脏病、高血压、糖尿病、血液病、内分泌疾病、呼吸系统疾病、免疫系统疾病、精神疾病等）？
- 过敏史： 药物过敏、材料过敏（如金属、橡皮、粘接剂等）？
- 用药史： 目前及近期服用的药物（包括保健品）？
- 手术史： 全身及口腔颌面部手术史？
- 外伤史： 颌面部及牙齿外伤史？
- 家族史： 家族中是否有类似错颌畸形？是否有遗传病史？
口腔临床检查
这是病历中最核心、最详尽的部分，通常需要分步记录：
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牙齿排列与形态：
- 牙列： 恒牙列/混合牙列？乳牙滞留/早失？
- 牙齿数目： 是否存在先天缺牙（如上颌侧切牙、下颌第二前磨牙）或多生牙？
- 牙齿大小： 是否存在过大/过小牙？
- 牙齿位置： 牙齿拥挤度（按拥挤程度分级）、扭转、倾斜、高位/低位、颊/舌向错位等，记录具体牙齿位置（如右上1唇向扭转）。
- 牙体牙周状况： 龋齿、楔状缺损、牙折、牙根吸收（需结合X光片）、牙周袋深度、附着丧失、牙龈炎症、牙槽骨吸收情况。
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咬合关系：
- 磨牙关系： 按Angle分类法记录（I类、II类1分类、II类2分类、III类）。
- 尖牙关系： I类、II类、III类。
- 覆合： 正常、深覆合（按程度分级）、开合（按范围分级）。
- 覆盖： 正常、深覆盖（按程度分级）、反合（牙性/骨性，前牙反合、后牙反合）。
- 中线： 上下颌中线是否一致？偏移方向及距离。
- Spee曲线： 深度。
- 曲线： 是否存在反曲线？
- 功能性咬合： 有无早接触、干扰、创伤性咬合？
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颌骨与面部：
- 颌骨大小与位置： 上下颌骨长度、宽度、高度是否协调？有无上颌前突/后缩、下颌前突/后缩、双颌前突、长面型/短面型、面部不对称等（需结合X光片）。
- 面部比例： 面上1/3、中1/3、下1/3高度比例是否协调？
- 唇齿关系： 自然状态下上下唇位置，微笑时暴露牙齿及牙龈量（露龈笑？）。
- 颏部形态： 颏部位置、形态、突度。
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软组织分析：
- 唇部： 唇张力、唇形态、闭唇状态（自然闭唇是否费力？）、露龈笑程度。
- 颊部： 颊肌张力、颊脂垫情况。
- 舌部： 舌体大小、位置、形态、有无系带异常？是否存在吐舌习惯？
- 腭部： 腭穹窿形态、高度、宽度。
- 口腔黏膜： 有无溃疡、创伤性溃疡、白斑、红斑等。
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口腔功能：
- 咀嚼功能： 效率、是否单侧咀嚼？
- 发音功能： 有无发音不清？
- 吞咽功能： 有无异常吞咽（如婴儿式吞咽）？
- 呼吸功能： 鼻腔通气是否通畅？是否存在口呼吸习惯？
特殊检查记录
- 模型研究：
- 记存模型： 上下颌牙列模型（需精确记录制作日期），用于诊断、方案设计、治疗前后对比、教学、科研。
- 诊断模型： 用于在模型上进行测量、分析、方案设计（如拔牙设计、弓丝弯制参考）。
- 模型测量分析： 牙齿大小（Bolton指数分析）、拥挤度、Spee曲线深度、可用间隙、必需间隙等。
- X线片检查：
- 全景片： 观察全口牙根、牙槽骨、恒牙胚发育位置、阻生牙、埋伏牙、牙根吸收、颌骨形态、颞下颌关节等。
- 头颅侧位片： 正畸诊断的核心！ 进行头影测量分析（如SNA, SNB, ANB, U1-SN, L1-MP, FMIA, IMPA, U1-L1, GoGn-SN, FH-MP, etc.），评估骨骼关系、牙齿位置、软组织突度、面部比例等。
- CBCT： 用于复杂病例，如埋伏牙定位、牙根位置关系、颞下颌关节三维评估、骨量评估等。
- 根尖片： 特定牙齿的牙根及根尖周情况。
- 口内/面部照片：
- 正面像： 自然位、微笑位（露牙、不露牙）。
- 侧面像： 自然位、微笑位。
- 45度角像： 左、右。
- 口内像： 上颌牙合面像、下颌牙合面像、上颌前牙区像、下颌前牙区像、左右后牙区像，记录牙齿、牙龈、咬合情况。
- 咬合关系像： 正中咬合位、前伸咬合位、侧方咬合位。
- 面部动态像： 发音、吞咽、大笑等。
- 其他：
- 牙周检查： 记录全口牙周袋深度、附着丧失、出血指数、菌斑指数等（尤其成人患者）。
- 颞下颌关节检查： 关节触诊、听诊（弹响）、张口度、张口型、下颌运动轨迹等。
- 口扫数据： 使用口内扫描仪获取的数字化牙列模型数据。
诊断
- 主诊断： 核心错颌问题（如：安氏II类1分类错合，伴有深覆盖、深覆合、上颌前突、下颌后缩）。
- 次诊断/伴随诊断： 其他需要解决的问题（如：牙周炎、颞下颌关节紊乱病、个别牙反合、开合等）。
- 诊断依据： 简要说明做出诊断的主要临床和影像学依据。
诊断分析
- 病因分析： 分析错颌畸形形成的可能原因（遗传因素、环境因素如不良习惯、替牙障碍、疾病等）。
- 机制分析： 解释错颌畸形是如何发生发展的（如上颌发育过度导致II类1分类）。
- 问题严重程度评估： 对美观、功能、健康的影响程度。
- 预后评估： 对治疗效果的预测。
治疗计划
- 治疗目标： 明确、具体、可衡量（如：排齐牙齿、改善咬合、改善面型、建立稳定健康的咬合关系、改善发音功能等）。
- 治疗原则： 拔牙/不拔牙？掩饰性治疗/矫治性治疗？综合性治疗/阶段性治疗？
- 具体治疗方案：
- 矫治器选择： 金属托槽、陶瓷托槽、自锁托槽、舌侧矫治器、隐形矫治器（如隐适美、时代天使）等？说明选择理由。
- 拔牙设计： 如需拔牙,明确拔除哪几颗牙齿及拔牙顺序。
- 支抗设计： 如何控制支抗（如强支抗、中等支抗、弱支抗、种植支抗）？
- 治疗阶段：
- 排齐整平阶段
- 关闭拔牙间隙/调整咬合阶段
- 精细调整阶段
- 保持阶段
- 预计治疗时间： 总疗程及各阶段大致时间。
- 费用预算： 详细列出各项费用（矫治器费、拔牙费、检查费、保持器费等）及支付方式。
- 复诊计划： 预计复诊频率。
- 保持计划： 保持器类型（Hawley保持器、透明压膜保持器、舌侧丝保持器等）、佩戴要求（全天/夜间）、佩戴期限。
- 多学科联合治疗建议： 如需牙周治疗、修复治疗（如牙冠、贴面）、外科正颌手术等,需明确说明。
- 风险与预期效果告知： 向患者说明治疗可能存在的风险（如牙根吸收、牙槽骨吸收、牙龈退缩、疼痛不适、复发等）和预期达到的效果。
患者沟通与知情同意
- 沟通记录： 详细记录医生向患者及家属解释病情、诊断、治疗方案、预期效果、风险、费用、替代方案（如不治疗）等内容的过程。
- 患者疑问解答： 记录患者提出的问题及医生的解答。
- 知情同意书： 患者或法定监护人签署的知情同意书（包含上述治疗计划、风险告知、费用等核心内容）,是病历的重要组成部分。
十一、 治疗过程记录
- 每次复诊记录：
- 日期、复诊内容（如更换弓丝、加力、挂橡皮筋、调整托槽、检查口腔卫生等）。
- 患者主诉、医生检查发现（牙齿移动情况、咬合变化、口腔卫生状况、有无不适等）。
- 处置措施。
- 下次复诊计划。
- 医生签名。
- 关键阶段记录： 如拔牙后、关闭间隙后、拆除矫治器前等，通常需要拍摄口内像、模型等。
- 治疗中调整： 如方案需要调整，需记录调整原因、新方案及患者沟通情况。
十二、 治疗结束记录
- 拆除矫治器日期。
- 保持器佩戴开始日期。
- 最终治疗结果评估：
- 牙齿排列、咬合关系、面部美观的改善情况（与初诊资料对比）。
- 患者满意度。
- 复发风险评估。
- 长期保持建议。
- 最终影像资料： 拍摄治疗结束后的全景片、头颅侧位片、口内及面部照片,与初诊资料一起存档。
十三、 随访记录
- 保持器复诊记录： 记录保持器佩戴情况、牙齿稳定性、有无复发迹象、口腔卫生状况等。
- 长期随访计划： 如建议每年复查一次。
重要提示
- 个体化： 以上模板是通用框架，具体内容需根据患者的年龄（儿童、青少年、成人）、错颌类型复杂程度、全身健康状况、治疗目标等进行高度个体化的调整和详尽记录。
- 准确性： 所有检查记录、测量数据、诊断、计划必须准确、客观、及时。
- 完整性： 病历应包含从初诊到结束及随访的全过程信息。
- 规范性： 使用专业术语，书写清晰，逻辑严谨,符合医疗文书规范。
- 法律效力： 病历是重要的医疗法律文件，具有法律效力，必须妥善保管（通常保存至患者成年后若干年，具体年限遵循当地法规）。
- 电子化： 现代正畸诊所普遍采用电子病历系统，便于存储、检索、管理和传输影像资料（如口扫数据、X光片、照片）。
- 患者权利： 患者有权查阅和复制自己的病历。
这份详细的病历结构确保了正畸治疗的科学性、规范性和可追溯性，是保障治疗效果和医患双方权益的基础，如果你是患者，可以向你的正畸医生索取一份属于你的、包含上述关键信息的病历摘要（可能涉及隐私部分会做脱敏处理），如果你是医学生或新入行的医生,这份清单是建立专业病历的良好起点。
