正畸拔牙病例书写是口腔正畸诊疗过程中的核心环节,其规范性与准确性直接关系到治疗方案的科学性、治疗过程的可追溯性及最终疗效的可靠性，一份完整的正畸拔牙病例需全面记录患者信息、病情特征、治疗设计及预期目标，既为临床操作提供依据，也为医疗质量监控与学术交流奠定基础，以下从病例构成要素、书写要点及注意事项等方面展开详细说明。
病例基本信息与主诉
病例开篇需明确患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄（精确到岁月）、联系方式、就诊日期、病历号等，确保身份可追溯，主诉应简洁概括患者就诊的核心诉求，需围绕“牙齿排列问题”“咬合功能异常”“面部美观需求”等核心要素，避免冗余描述。“主诉：要求矫正上下牙列拥挤，改善前牙‘地包天’及侧貌凹陷，影响美观与咀嚼功能。”若患者存在多个诉求，需按主次顺序排列，如“主诉：上牙前突5年，下牙拥挤伴咀嚼无力3年，现要求矫正改善面型及咬合”。
现病史与既往史
现病史需详细记录牙齿及颌面部症状的发生、发展过程，重点包括：①牙齿萌出情况：如乳牙滞留、恒牙迟萌、多生牙或先天缺失牙的发现时间及处理史；②错畸形进展：如拥挤度是否随年龄增长加重、深覆合/深覆盖是否出现颞下颌关节不适；③口腔习惯史：如吮指、吐舌、口呼吸、偏侧咀嚼等不良习惯的持续时间及频率；④ previous treatment history：如是否接受过正畸治疗（包括矫治器类型、治疗时间、疗效）、口腔修复或牙周治疗史。
既往史需关注全身健康状况,重点记录：①全身系统性疾病：如糖尿病（影响牙周愈合）、心脏病（需预防感染）、骨质疏松症（可能影响牙槽骨改建）、出血性疾病（拔牙及正畸操作风险）；②过敏史：特别是对金属材料、药物（如抗生素、麻药）的过敏情况；③口腔特殊病史：如牙周炎（需控制炎症后再正畸）、颞下颌关节紊乱病（TMD）症状（如弹响、疼痛、开口受限）及诊疗经过。
临床检查
（一）一般检查
- 口腔卫生状况：记录菌斑指数（PLI）、牙石指数（CI）、牙龈指数（GI），评估是否存在牙龈炎、牙周炎，判断患者口腔清洁配合度，这对正畸过程中菌斑控制至关重要。
- 牙齿与牙列：
- 牙齿数目：记录恒牙列是否存在先天缺失（如上颌侧切牙缺失）、多生牙（如“正中多生牙”）、埋伏牙（如下颌尖牙埋伏）；
- 牙齿形态：如锥形牙、融合牙、畸形中央尖等；
- 牙体牙周状况：龋齿（需记录龋坏程度及处理计划）、楔状缺损、牙折、牙周袋深度（PD）、附着丧失（AL）、牙松动度（MDI）。
- 咬合关系：
- 磨牙关系：按安氏分类记录（如“安Ⅲ类，右侧磨牙中性关系，左侧磨牙近中关系”）；
- 前牙覆合覆盖：如“上颌前牙深覆合Ⅲ度，深覆盖8mm”；
- 中线偏差：如“上颌中线偏左3mm，下颌中线居中”；
- 牙弓形态与对称性：观察牙弓是否狭窄、尖牙位置异常（如“尖牙低位阻生”）。
- 颌面部检查：
- 面部对称性：观察两侧眼、耳、鼻、下颌是否对称；
- 面部比例：如“面下1/3高度不足，颏部后缩”；
- 唇齿关系：自然状态下上唇下缘与切牙切缘的关系（如“上唇覆盖上切牙1/3”）；
- 颞下颌关节（TMJ）：检查关节区有无压痛、弹响、杂音，开口度（正常约3.7-4.5cm）、开口型（如“开口型‘＞’型”）。
（二）特殊检查
- 影像学检查：
- 全景片（OPG）：观察全口牙根形态、牙槽骨高度、恒牙胚发育情况、埋伏牙位置、多生牙数目及形态；
- 头颅侧位片：进行头影测量分析，关键指标包括：
- 骨性关系：SNA（上颌突度）、SNB（下颌突度）、ANB（上下颌关系），判断骨性错类型（如“ANB 5°，骨性Ⅱ类”）；
- 牙性指标：U1-SN（上切牙突度）、L1-MP（下切牙倾斜度）、U1-NA、L1-NB（切牙与骨性标志物的距离），评估牙齿代偿情况；
- 软组织指标：UL-E（上唇突度）、LL-E（下唇突度），预测侧貌改善效果。
- 手术患者需加拍CBCT,明确埋伏牙与邻牙、神经管的位置关系。
- 模型分析：
- 记录牙弓长度与宽度,计算牙弓拥挤度（所需间隙-可用间隙），如“上牙弓拥挤度8mm，下牙弓拥挤度6mm”；
- Bolton指数分析：测量上下颌牙量比例（前牙比、全牙比），判断是否需要通过拔牙调整咬合平衡，如“全牙比Bolton指数51.2%（正常51.7%±2.2%），提示下颌牙量相对不足，拔牙后需注意调整”。
诊断与拔牙设计
（一）诊断
需明确“骨性+牙性+功能性”综合诊断，
- 骨性诊断：骨性Ⅱ类上颌前突，下颌后缩；
- 牙性诊断：安Ⅱ类1分类，双颌牙列中度拥挤，上颌前牙唇倾，下颌前牙舌倾；
- 功能性诊断：颞下颌关节紊乱病（可逆性）。
（二）拔牙设计
拔牙设计是正畸拔牙病例的核心,需基于“诊断明确、依据充分、目标导向”原则，具体书写内容包括：
- 拔牙依据：结合检查结果，说明拔牙的必要性，
- 牙列拥挤：拥挤度＞7.5mm，非拔牙难以解除；
- Bolton指数不调：上下颌牙量不匹配，需通过拔牙调整咬合；
- 骨性不调：如双颌前突，拔除4个前磨牙可改善侧貌；
- 功能与美观需求：如深覆盖＞8mm，拔牙可内收前牙，改善唇齿关系。
- 拔牙方案：明确拔牙牙位及数量，常用拔牙模式包括：
- 拔除4个第一前磨牙（14、24、34、44）：最常用，适用于双颌拥挤、骨性Ⅱ类/Ⅲ类错；
- 拔除4个第二前磨牙（15、25、35、45）：适用于前牙需要大量内收或第二前磨牙已龋坏的情况；
- 拔除2个上颌第一前磨牙+2个下颌第二前磨牙：用于调整Bolton指数不调。
需说明拔牙原因，如“拔除14、24、34、44，解除上下牙列拥挤，内收前牙改善覆盖及侧貌，建立中性磨牙关系”。
治疗计划与知情同意
治疗计划需分阶段、分步骤详细说明，包括：
- 术前准备：如牙周治疗（全口洁治、龈下刮治）、龋齿充填、拔除滞留乳牙或多生牙；
- 矫治方案：选择矫治器类型（如直丝弓矫治器、自锁托槽、隐形矫治），明确治疗目标（如“排齐整平牙列、关闭拔牙间隙、调整咬合关系、改善面部美观”）；
- 治疗步骤：
- 第一阶段：排齐整平（0-6个月），解除拥挤，整平Spee曲线；
- 第二阶段：关闭拔牙间隙（6-18个月），内收前牙，调整磨牙关系；
- 第三阶段：精细调整（18-24个月），改善牙齿邻接关系、咬合接触点；
- 第四阶段：保持阶段，佩戴保持器（如 Hawley保持器、透明保持器），定期复查。
知情同意需记录患者对治疗方案（尤其是拔牙）的理解与同意，包括：
- 拔牙风险告知：如术中出血、邻牙损伤、术后感染、牙根吸收等；
- 正畸风险告知：如治疗周期长、需密切配合（如避免硬食、按时复诊）、可能出现牙根吸收、复发等；
- 患者签字确认,注明日期。
拔牙设计依据参考表
为明确拔牙指征,可参考以下常见情况的拔牙选择（表格形式）：
| 临床情况 | 拔牙指征 | 推荐拔牙模式 |
|---|---|---|
| 双颌中度至重度拥挤 | 上下颌拥挤度总和＞15mm | 拔除4个第一前磨牙 |
| 骨性Ⅱ类上颌前突 | SNA＞85°，上切牙唇倾（U1-NA＞8mm） | 拔除14、24+下颌适当拔牙 |
| 双颌前突 | 上下前牙唇倾，侧貌凸 | 拔除4个第一前磨牙 |
| Bolton指数不调（下颌小） | 全牙比＜51% | 拔除上颌第一前磨牙+下颌第二前磨牙 |
| 深覆盖伴牙列拥挤 | 覆盖＞8mm，拥挤度＞5mm | 拔除14、24 |
相关问答FAQs
Q1：正畸拔牙病例中，如何判断是否需要拔牙而非通过扩弓或邻面去解除拥挤？
A1：拔牙决策需综合“拥挤度、Bolton指数、骨性类型、面部突度、牙周条件、患者意愿”等多因素，具体判断标准包括：①拥挤度：上下颌拥挤度总和＞10mm，通常需拔牙；②骨性条件：骨性Ⅱ类/Ⅲ类错，尤其是存在上下颌矢状向不调时，拔牙可改善骨性关系；③面部突度：侧貌突（上唇突度＞12mm），拔牙可内收前牙改善侧貌；④牙周条件：牙周健康（无牙槽骨吸收），扩弓可能导致牙根吸收或复发；⑤患者年龄：青少年可通过扩弓暂时性解决拥挤，成人复发风险高，拔牙更稳妥，若拥挤度≤5mm，优先考虑扩弓或邻面去釉。
Q2：拔牙后正畸治疗中，如何避免牙根吸收风险？
A2：牙根吸收是正畸常见并发症，可通过以下措施降低风险：①术前评估：拍摄CBCT检查牙根形态（如弯曲根、短根患者需谨慎加力）；②轻力矫治：使用持续轻力（如镍钛丝、轻力弓丝），避免过大矫治力；③控制牙齿移动速度：每月关闭间隙不超过1mm，避免快速移动导致牙根吸收；④定期复查：治疗中每6个月拍摄根尖片观察牙根长度，发现吸收及时调整矫治方案；⑤避免过度倾斜移动：尽量采用整体移动或控根移动，减少牙齿旋转和倾斜。
