口腔牙面记录是牙科诊疗中至关重要的基础工作,它详细记录了每颗牙齿各个表面的健康状况、病变、修复体等信息，准确的记录有助于诊断、制定治疗计划、追踪病情变化、进行学术研究和保险理赔等。
以下是常用的口腔牙面记录方法：
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牙面分类与代号
需要明确一颗牙齿的几个主要表面及其标准代号：
- 唇颊面： 面向嘴唇或脸颊的一面，代号：B (Buccal for cheek, Labial for front teeth)
- 舌腭面： 面向舌头或上颚的一面，代号：L (Lingual for tongue, Palatal for upper front teeth)
- 咬合面： 上下牙齿相对接触咀嚼食物的一面，代号：O (Occlusal)
- 近中面： 面向牙齿中线（即靠近另一侧同颌牙齿的一面），代号：M (Mesial)
- 远中面： 面向远离牙齿中线（即靠近另一侧同颌牙齿的另一面），代号：D (Distal)
- 注意： 前牙（切牙、尖牙）没有咬合面，其相对的切端或牙尖面通常也称为切端面，代号可记为I (Incisal) 或 C (Cusp)，但在通用记录中，有时也将其视为特殊的“咬合面”处理。
牙齿编号系统
要记录特定牙面,必须先明确是哪颗牙齿，国际上最常用的是 FDI 牙位记录系统（国际牙科联合会系统）：
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恒牙： 用两位数字表示。
- 第一位数字：代表象限（颌骨区域）。
1= 右上颌（右上）2= 左上颌（左上）3= 左下颌（左下）4= 右下颌（右下）
- 第二位数字：代表牙齿在该象限中的位置（从中线开始向远中数）。
1= 中切牙2= 侧切牙3= 尖牙4= 第一前磨牙5= 第二前磨牙6= 第一恒磨牙7= 第二恒磨牙8= 第三恒磨牙（智齿）
- 示例：
18= 右上颌第三恒磨牙（右上智齿）；26= 左上颌第一恒磨牙（左上六龄齿）；45= 左下颌第二前磨牙（左下五号牙）。
- 第一位数字：代表象限（颌骨区域）。
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乳牙： 用两位数字表示。
（图片来源网络，侵删）- 第一位数字：代表象限（恒牙相同）。
- 第二位数字：代表牙齿在该象限中的位置（从中线开始向远中数）。
5= 乳中切牙6= 乳侧切牙7= 乳尖牙8= 第一乳磨牙9= 第二乳磨牙0= 第三乳磨牙（通常不存在）
- 示例：
55= 右上颌乳中切牙；75= 左上颌第二乳磨牙；84= 右下颌第一乳磨牙（注意：乳牙编号第二位是5-9，没有4）。
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其他系统： 如 美国通用编号系统（恒牙1-32，乳牙A-T）和 国际通用编号系统（恒牙1-8, 9-16, 17-24, 25-32；乳牙1-5, 6-10, 11-15, 16-20）也有使用，但FDI系统在学术和临床国际交流中更为通用。
常用牙面记录方法
文字描述法
- 方法： 直接用文字描述牙齿编号、牙面代号及具体情况。
- 示例：
16MO：右上颌第一恒磨牙近中咬合面有龋坏。36B：左下颌第一恒磨牙颊面有银汞充填体。21L：左上颌中切牙舌腭面有釉质发育不全。47D：左下颌第三恒磨牙（智齿）远中面有牙龈炎。75O：左上颌第二乳磨牙咬合面有深龋，穿髓。
- 优点： 简单直观，无需特殊工具。
- 缺点： 书写繁琐，病历庞大时查找不便；描述可能不够精确或存在歧义；不便于统计分析。
图表法（牙齿示意图法）
- 方法： 使用标准化的牙齿示意图（通常为上颌、下颌各一张，包含所有牙齿轮廓），在相应的牙齿轮廓内或旁边，用特定符号或数字标记问题所在的牙面及具体情况。
- 常用符号：
- 龋齿：
D(Decay) 或C(Caries) - 充填体：
F(Filling) 或R(Restoration) - 可进一步注明材质（如AM银汞,CR复合树脂,GI玻璃离子） - 牙冠：
C(Crown) 或CP(Crown Porcelain) - 牙桥：
B(Bridge) 或FP(Fixed Prosthesis) - 根管治疗：
RCT或RT - 缺失牙：
0或X - 多生牙：
S(Supernumerary) - 牙釉质发育不全：
E(Enamel Defect) - 牙本质过敏：
H(Hypersensitivity) - 楔状缺损：
W(Wedge Defect) - 磨损：
A(Attrition) - 磨耗：
A(Attrition) 或A(Abrasion - 磨损) - 酸蚀：
E(Erosion) - 牙龈退缩：
GR(Gingival Recession) - 牙周袋：
PD(Periodontal Pocket) - 松动：
M(Mobility) - 可注明度数（I, II, III） - 折裂：
F(Fracture) - 无异常： 通常留空或标记
- 龋齿：
- 示例： 在
16牙齿的O面标记D；在36牙齿的B面标记AM；在21牙齿的L面标记E；在47牙齿的D面标记GR；在75牙齿的O面标记D并在旁边写“深龋穿髓”。 - 优点： 直观形象，一目了然，便于快速查看全口情况；节省文字空间；是病历记录和口腔检查表的标准形式。
- 缺点： 需要绘制或打印示意图；复杂情况（如大面积龋坏涉及多个面）在图上表示可能不够精确；需要熟悉符号系统。
数字化记录法
- 方法： 使用牙科专用软件或电子病历系统进行记录，操作通常基于牙齿示意图，通过点击鼠标选择牙齿和牙面，然后在弹出的菜单中选择问题类型、严重程度、处理措施等。
- 示例： 在软件中点击
16牙齿的O面，选择“龋坏”，并设置深度、范围等参数；点击36牙齿的B面，选择“充填体”，选择材质为“银汞”。 - 优点： 高效、准确、规范；便于存储、检索、传输和统计分析；可关联影像资料（如X光片照片）；支持远程会诊；可设置模板，减少重复输入。
- 缺点： 需要硬件（电脑、平板）和软件支持；初期学习成本；可能受系统稳定性或网络影响；依赖电力。
记录内容的详细程度
记录的详细程度取决于记录的目的和需求：
- 基础记录： 记录牙齿编号、牙面代号、主要问题类型（如龋、充填、缺失等）。
- 详细记录： 在基础记录上增加问题的具体描述，如：
- 龋齿： 位置（窝沟、点隙、邻面等）、大小（浅、中、深）、是否穿髓、有无露髓、有无疼痛等。
- 充填体： 类型（充填体、嵌体、高嵌体）、材质、边缘是否密合、有无继发龋、有无悬突、有无磨损等。
- 牙冠/桥： 类型（全冠、嵌体冠、桩冠、固定桥）、材质（金属、全瓷、烤瓷）、边缘位置、咬合关系、固位情况等。
- 牙周情况： 牙龈指数、菌斑指数、牙周袋深度（需注明具体位点，如颊侧近中）、出血指数、附着丧失、松动度等。
- 咬合关系： 覆合、覆盖情况、磨耗程度、有无创伤性咬合等。
- 软组织： 黏膜病变、溃疡、白斑、红斑等的位置和描述。
- 治疗记录： 记录治疗计划、操作步骤、使用材料、用药情况、复诊安排等。
重要注意事项
- 准确性： 牙齿编号和牙面代号必须准确无误，这是记录的基础，混淆象限或牙齿编号会导致严重错误。
- 一致性： 在同一份病历或机构内，应使用统一的编号系统（推荐FDI）、牙面代号和符号体系，避免混用不同系统。
- 清晰性： 字迹工整（如手写）或界面清晰（如数字化），描述准确无歧义。
- 及时性： 尽量在检查或治疗后立即完成记录，避免遗忘细节。
- 完整性： 记录应涵盖所有需要关注的信息点，不要遗漏重要发现。
- 规范性： 遵循所在机构或地区/国家的记录规范和标准。
- 结合影像： 牙面记录应与临床检查和必要的影像学检查（如X光片、口内照片、CBCT）结果相互印证，提供更全面的信息，邻面龋在口内可能看不到，但X光片上能显示，记录时应注明。
- 区分乳恒牙： 记录时务必清楚区分是乳牙还是恒牙，使用正确的编号系统。
口腔牙面记录是牙科临床工作的基石,选择哪种方法（文字、图表、数字化）取决于具体场景、资源和需求。图表法（牙齿示意图）因其直观性和标准化，是目前最常用和推荐的基础记录方法，尤其适用于纸质病历和检查表，数字化记录代表了未来的发展方向，效率和信息整合能力更强，无论采用何种方法，准确、清晰、一致、完整地记录牙齿编号、牙面代号及具体状况是核心要求。 熟练掌握牙面分类、代号、编号系统和常用符号是进行有效记录的前提。
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