阻生智齿的分牙是拔除手术中至关重要的一步,目的是将阻生智齿从覆盖其上的牙龈、骨组织以及可能粘连的邻牙中分离出来，创造足够的空间和视野，以便后续的分割、挺出和拔除，从而减少创伤、保护邻牙和重要解剖结构（如下颌神经管）。
以下是阻生智齿分牙的常用方法、操作流程和关键要点：
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🛠 一、 主要分牙方法
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环切法 (Gingivectomy / Flap Reflection with Enucleation):
- 原理： 主要针对牙龈覆盖严重的阻生智齿，在智齿牙龈表面做一环形切口，像剥橘子皮一样将覆盖在牙冠上的牙龈组织（龈瓣）完整翻起或去除，暴露牙冠。
- 适用情况： 高位阻生、牙龈组织肥厚、牙冠完全被牙龈覆盖的病例。
- 优点： 能清晰暴露牙冠，视野好，便于后续去骨和分牙；创伤相对较小（主要在软组织）。
- 缺点： 需要患者良好配合（张口）；可能残留龈袋；有感染风险（如果去骨不彻底或缝合不佳）；对低位埋伏或骨埋深的牙齿效果有限。
- 操作： 局麻下，用手术刀或电刀在智齿牙龈表面做一弧形或环形切口，深度达骨面，然后钝性或锐性分离龈瓣，将其翻起或完全切除，暴露牙冠。
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高速涡轮机分牙法 (Osteotomy & Tooth Sectioning):
- 原理： 这是最常用、最核心的分牙方法，利用高速涡轮机（带水冷）配合专用车针（如裂钻、球钻），去除覆盖在智齿牙冠表面的骨质（去骨）和/或将智齿本身分割成几块（分牙）。
- 适用情况： 几乎所有需要拔除的阻生智齿，尤其是骨埋深、低位、位置靠近神经管或邻牙的复杂病例，是现代拔牙术的标准操作。
- 优点： 精确、高效、可控性强；能直接暴露牙体组织；可根据牙齿形态和阻力方向灵活去骨和分牙；是保护神经和邻牙的关键手段。
- 缺点： 需要熟练的器械操作技巧；会产生骨屑和热量（需持续水冷）；可能损伤邻近重要结构（需影像学引导和经验）。
- 操作：
- 去骨 (Osteotomy): 用涡轮机车针磨除覆盖在智齿牙冠表面的骨质，直到牙釉质或牙本质暴露，去骨范围和深度需根据影像学（如CBCT）评估，避免损伤下颌神经管或邻牙牙根。
- 分牙 (Tooth Sectioning): 在暴露的牙体上，用涡轮机车针磨出沟槽，将智齿分割成2块或更多块，常见的分割方式有：
- 颊舌向分割： 最常用，将牙齿分成颊舌两部分，减小颊舌向的宽度，便于分别挺出。
- 近远中向分割： 将牙齿分成近中和远中两部分，减小近远中向的宽度或去除阻力最大的部分（如近中阻生时的近中冠）。
- 联合分割： 根据牙齿形态和阻力方向，采用组合分割方式。
📋 二、 分牙操作流程（结合涡轮机法）
- 麻醉： 完善的局部浸润麻醉或阻滞麻醉是前提，确保患者无痛，医生操作从容。
- 切口与翻瓣：
- 通常做梯形切口或角形切口，从第二磨牙远中开始，绕过智齿龈缘，延伸至前庭沟底，切口需足够大，保证良好视野和操作空间。
- 用牙龈分离器或电刀沿切口线切开牙龈，然后骨膜分离器钝性或锐性分离粘骨膜瓣，将龈瓣翻开，暴露下颌骨表面和阻生智齿。
- 去骨：
- 根据术前影像学（CBCT是金标准）判断智牙位置、深度、与神经管/邻牙的关系。
- 用涡轮机裂钻或球钻，在智牙牙冠表面磨除覆盖的骨质，操作需轻柔、持续水冷、间歇性磨除，避免产热损伤骨组织。
- 去骨范围以充分暴露牙冠（至少暴露最大周径的1/2以上） 和去除主要骨阻力为目标，对于低位埋伏牙，可能需要去除较多骨质。
- 分牙：
- 在暴露的牙体上,选择合适的金刚砂车针（如倒锥钻、裂钻）。
- 确定分割方向： 这是最关键的一步！需结合：
- 牙齿本身形态： 哪个部分是主要阻力来源？
- 拔除方向： 拔除的主要路径是什么？分割应减小该路径上的阻力。
- 邻牙/神经位置： 分割线应避开重要结构。
- 磨制分割沟槽： 在选定的方向上，磨制足够深（达牙髓腔或接近）的沟槽，将牙齿分割开，沟槽应有一定深度（gt;2mm）和宽度，确保分割完全。
- 常见分割策略：
- 近中阻生： 常做近远中向分割，去除阻力大的近中冠，或将牙根分割，有时也做颊舌向分割。
- 垂直阻生： 常做颊舌向分割，减小颊舌径。
- 水平阻生： 通常需要颊舌向分割，有时结合近远中分割去除近中部分。
- 倒置阻生： 根据位置决定，常需分割去除冠根交界处或分割牙根。
- 检查与调整：
- 分割后,用牙挺轻轻测试分割后的牙块，看是否能产生松动。
- 检查分割沟是否足够深、是否完全分割开，必要时补充分割。
- 再次确认无骨质或软组织粘连在牙块上。
- 拔除牙块： 分割完成后，用牙挺和牙钳（如根尖挺、三角挺、牙钳）分别将分割开的牙块挺出、拔除，操作遵循“最小创伤、最大保护”原则。
- 处理拔牙窝：
- 彻底清理拔牙窝,去除碎片、炎性肉芽组织。
- 检查拔牙窝完整性,有无骨壁缺损、骨折、神经暴露。
- 必要时进行骨修整，去除尖锐的骨嵴。
- 冲洗： 大量生理盐水或含氯己定的溶液冲洗拔牙窝，清除碎屑和细菌。
- 缝合：
- 将翻起的粘骨膜瓣复位。
- 用可吸收缝线（如3-0 Vicryl） 进行间断缝合或褥式缝合，关闭拔牙创口，减少术后出血、疼痛和感染风险，促进愈合，缝合应使龈瓣无张力，覆盖拔牙窝。
⚠ 三、 关键注意事项与要点
- 影像学引导： CBCT是复杂阻生智齿拔除的必备检查！ 术前必须通过CBCT精确定位牙齿位置、形态、萌出方向、牙根弯曲度、与下颌神经管、上颌窦、邻牙牙根的关系，这是安全有效分牙的基础。
- 保护重要结构：
- 下颌神经管： 去骨和分牙时，CBCT上神经管显影清晰处，车针尖端应始终远离神经管（至少保留1-2mm骨壁），操作中如遇异常出血或患者感觉麻木/疼痛，应立即停止。
- 邻牙牙根： 分割线应尽量避开邻牙牙根，去骨时注意邻牙牙根位置。
- 软组织： 翻瓣时保护颏神经、舌神经等分支。
- 减少创伤：
- 持续水冷： 涡轮机操作必须配合充足的水雾冷却，防止骨组织热灼伤。
- 间歇操作： 避免长时间连续磨除，让组织有散热时间。
- 精准去骨分牙： 目标明确，动作轻柔，避免不必要的骨和牙体损失。
- 分割方向与策略： 这是技术核心！没有固定公式，需根据个体情况灵活判断。减小主要拔除阻力方向上的尺寸是核心原则。 经验丰富的医生会根据术中情况动态调整。
- 彻底清理： 拔牙窝内必须清理干净，避免残留碎屑、骨片、牙碎片、炎性组织，这是预防术后疼痛、感染、干槽症的关键。
- 术后护理指导： 术前、术中、术后都应向患者详细交代术后注意事项（饮食、口腔卫生、药物使用、复诊时间等），对预后至关重要。
阻生智齿的分牙是一个技术性、经验性要求极高的操作，是拔除复杂阻生智齿的核心环节，现代拔牙术主要依赖高速涡轮机去骨和分牙，其成功与否直接关系到手术的安全性、微创性和患者预后。精准的术前影像学评估（尤其是CBCT）、熟练的器械操作技巧、对牙齿解剖和阻力方向的准确判断、以及术中对重要解剖结构的保护意识，是成功分牙的关键，务必由经验丰富的口腔外科医生进行操作。
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