牙体缺损粘结修复是指利用粘结技术，将修复材料（如复合树脂、陶瓷、间接复合树脂等）牢固地固定在经过适当预备的牙体缺损部位，以恢复牙齿的外形、功能、美观和长期稳定性的方法，这是一种微创、美观、可修复的现代牙科修复技术。

以下是牙体缺损粘结修复的主要方法步骤和关键点：

修复前评估与设计

1. 适应症评估：
   • 适用于各种原因（龋坏、外伤、磨损、酸蚀症、发育畸形等）导致的牙体缺损。
   • 缺损范围：通常适用于中等至较大范围的缺损，但具体取决于缺损位置、剩余牙体组织的量与质量、咬合关系、患者美观要求等。严重缺损（如牙冠大面积缺损、牙根暴露）可能需要桩核修复。
   • 牙髓状态：活髓牙或已完成根管治疗的死髓牙均可,深龋近髓或牙髓炎需先进行根管治疗。
   • 牙周状况：牙周健康或经过良好治疗。
   • 患者配合度：能配合操作，理解并接受粘结修复的局限性（如可能需要更换、有微渗漏风险等）。
2. 禁忌症评估：
   • 牙髓炎或根尖周炎未治疗。
   • 严重牙周病未控制。
   • 剩余牙体组织过少,无法提供足够的固位和抗力。
   • 缺损过大，涉及多个牙面，且咬合力过大（如后牙区巨大缺损）。
   • 患者有严重夜磨牙或紧咬牙等不良习惯,未得到控制。
   • 对修复材料或粘结系统严重过敏。
3. 检查与诊断：
   • 口腔检查：视诊、探诊、叩诊、扪诊、牙齿松动度检查。
   • 影像学检查：根尖片、曲面断层片、CBCT（必要时）评估缺损范围、深度、髓腔根管情况、牙槽骨状况。
   • 比色：在自然光下，使用比色板（如VITA Classical/V3D-Master）为修复体选择合适的颜色。
   • 咬合分析：检查正中、前伸、侧方咬合关系，确定修复体高度、形态和咬合接触点。
4. 修复方案设计：
   • 修复类型选择：
     • 直接粘结修复： 在口内直接分层堆塑复合树脂修复，适用于前牙美学区、后牙I、III、V类洞、小范围II类洞（需辅助固位）。
     • 间接粘结修复： 在口外（技工室）制作修复体（如陶瓷贴面、陶瓷嵌体/高嵌体、间接复合树脂嵌体/高嵌体），然后粘结到牙体上，适用于较大缺损、美观要求高、后牙II类洞、需要更精确咬合接触、材料强度要求高的情况。
   • 修复体设计：
     • 边缘设计： 边缘位置（龈上、平龈、龈下）、边缘形态（直角肩台、凹形肩台、刃状边缘）、边缘密合度要求（至关重要）。
     • 固位形与抗力形： 设计固位沟、固位洞、鸠尾固位等（直接修复时），或利用修复体自身形态和粘结固位（间接修复）。
     • 咬合面设计： 恢复生理性牙尖、窝沟形态和咬合接触点。
     • 外形与邻接： 恢复自然的牙体外形和良好的邻接触点。
5. 沟通与知情同意： 向患者解释治疗方案、预期效果、可能的风险（术后敏感、修复体脱落、继发龋、边缘着色等）、费用及维护要求,获得知情同意。

牙体预备

粘结修复的预备原则是**微创、去净腐质、保留健康牙体组织、形成清晰的边缘和良好的固位形。

1. 去腐质与消毒： 彻底清除龋坏组织，防止继发龋，使用化学消毒剂（如次氯酸钠、过氧化氢）或激光处理窝洞。
2. 边缘预备：
   • 边缘位置： 尽量位于健康的釉质内，以获得最佳的粘结强度，如缺损深达牙本质，边缘可设计在牙本质-釉质交界处或牙本质内,但需注意粘结强度下降。
   • 边缘形态： 形成清晰、连续、无倒凹的边缘线，常用形态：
     • 凹形肩台： 最常用，提供宽的粘结面和清晰的边缘,适合贴面和嵌体边缘。
     • 直角肩台： 提供一定的强度,但边缘线可能不够清晰。
     • 刃状边缘： 最微创，但固位力较差,仅用于浅表缺损或贴面边缘。
   • 边缘完成线： 用细金刚砂车针修整,确保边缘光滑连续。
3. 固位形与抗力形预备（直接修复时更常用）：
   • 固位沟： 在洞壁上制作与就道平行的沟,防止修复体脱位。
   • 固位洞： 在牙本质内制作小洞,增强固位。
   • 鸠尾固位： 用于II类洞,防止修复体沿就道方向脱位。
   • 抗力形： 避免形成无基釉质和薄壁弱尖,防止牙折和修复体折裂。
4. 洞型外形： 根据缺损范围设计，外形线圆钝，避免尖锐线角,便于充填塑形和应力分布。
5. 精修与抛光预备体： 去除所有倒凹，预备体表面光滑,便于粘结操作和最终抛光。

修复体制作（间接修复）

• 取模：硅橡胶印模材料（如聚醚、聚硅氧烷）或数字化印模（口内扫描）。
• 技工室制作：根据设计要求，在模型上制作陶瓷贴面、嵌体/高嵌体或间接复合树脂修复体。
• 修复体试戴（口内）：检查就位、密合度、边缘适合性、咬合、邻接、形态、颜色,必要时进行调改。
• 修复体表面处理（技工室）：陶瓷表面需喷砂（常用50-100μm氧化铝）和/或酸蚀（氢氟酸），然后涂布硅烷偶联剂，间接复合树脂表面通常需喷砂和/或粘结剂处理。

粘结修复核心步骤（直接与间接修复通用）

这是决定修复成败最关键的一步，核心是建立修复体与牙体组织之间强大的微机械固位和化学粘结。

1. 隔离： 使用橡皮障或棉卷隔湿，防止唾液、血液、龈沟液污染粘结界面，这是极其重要的一步。
2. 牙体表面处理：
   • 釉质处理：
     • 酸蚀： 使用35%-40%磷酸凝胶或酸蚀剂，酸蚀釉质表面15-30秒（具体时间遵循厂商说明），酸蚀后形成微孔结构,为树脂突提供机械锁合。
     • 冲洗： 彻底冲洗酸蚀剂,去除碎屑。
     • 干燥： 轻轻吹干，釉质表面应呈现均匀的白色霜状外观（表示酸蚀充分）。过度干燥（白垩色过重）或湿润不足会影响粘结强度。
   • 牙本质处理： 比釉质复杂，需同时处理胶原纤维和矿物成分。
     • 酸蚀： 同釉质，但时间稍短（10-15秒）,避免过度脱矿导致胶原塌陷。
     • 冲洗： 彻底冲洗。
     • 湿润状态： 牙本质表面应保持轻微湿润（有光泽但无水珠）状态，过干会导致胶原纤维塌陷，粘结剂无法有效渗透；过湿会稀释粘结剂,影响聚合。
     • 粘结剂应用： 涂布单瓶或双瓶/三瓶粘结剂（如自酸蚀粘结剂），用小毛笔或小刷子均匀涂布，轻吹（去除溶剂，避免气泡），光照固化（通常10-20秒）。
   • 混合型（釉质-牙本质）处理： 通常遵循釉质优先酸蚀原则，即先酸蚀釉质边缘，冲洗后，再按牙本质要求处理整个洞壁（包括釉质部分），现在也有通用型粘结剂,可简化操作。
3. 粘结剂应用：
   • 选择合适的粘结系统：根据牙体情况（釉质/牙本质比例）、缺损位置、操作者经验选择。
     • 全酸蚀粘结系统： 需要分别酸蚀釉质和牙本质，操作步骤多,但粘结强度高且稳定。
     • 自酸蚀粘结系统： 酸蚀和粘结一步完成（或两步），对湿润程度要求相对宽松，操作简便，尤其适合牙本质为主的情况，粘结强度通常略低于全酸蚀系统,但足够临床使用。
     • 通用型粘结系统： 可用于釉质、牙本质、间接修复体表面，简化操作步骤,是目前主流选择。
   • 严格按照厂商说明书操作：涂布方式（轻涂、不搅拌）、涂布范围（覆盖所有粘结面）、轻吹（去除溶剂，避免气泡）、光照固化时间。
4. 修复体处理（间接修复）：
   • 陶瓷修复体： 喷砂（口内或技工室）后，涂布硅烷偶联剂（如Monobond Plus），等待（通常60秒）,轻吹掉多余液体。
   • 间接复合树脂修复体： 表面喷砂后，涂布粘结剂（如Scotchbond Multi-Purpose Plus）或专用表面处理剂。
5. 粘结剂/树脂水门汀应用：
   • 在处理好的牙体表面和修复体内部（间接修复）均匀涂布一层粘结剂或树脂水门汀（如自粘结树脂水门汀RelyX Unicem, Multilink Automix；或光固化/双固化树脂水门汀如RelyX Veneer, Variolink II）。
   • 注意： 对于光固化水门汀，需确保修复体足够薄或使用透明修复体/基底，以便光线穿透固化,双固化水门汀更可靠。
6. 修复体就位与加压：
   • 将修复体准确就位到预备好的牙体上。
   • 使用专用器械（如棉球、塑料器械、牙周探针）向修复体施加持续、均匀的压力，挤出多余粘结剂，确保修复体完全就位并形成均匀的粘结剂层（通常推荐厚度为50-100μm）。
   • 关键： 同时用棉球或器械轻轻擦拭修复体边缘，确保边缘密合，无气泡,粘结剂完全充满边缘。
7. 去除多余粘结剂：
   • 在粘结剂固化前（光固化水门汀）或初期（双固化水门汀），使用精细器械（如探针、雕刻刀、牙周刮治器、专用洁治器）非常小心地去除龈沟内和修复体边缘周围多余的粘结剂。避免损伤牙龈组织。
   • 可以使用无油无水压缩空气轻吹辅助去除粘结剂。
8. 固化：
   • 光固化： 使用光固化灯，从不同角度（近中、远中、咬合面、唇/颊面、舌/腭面）照射修复体每个部位，确保充分固化，注意光照时间（通常20-40秒/部位）和灯头距离（约1mm）。
   • 双固化： 除了光照固化,树脂水门汀中的化学成分也会在隔绝空气的条件下缓慢固化。
9. 修整与抛光：
   • 初步修整： 使用金刚砂车针或砂片去除粘结后可能存在的悬突、咬合高点。
   • 精细修整： 使用精细金刚砂车针或砂条调整外形、邻接触点、咬合关系。
   • 抛光： 使用一系列抛光器械（如抛光碟、抛光条、抛光膏）从粗到细逐步抛光修复体表面和边缘，恢复高度光泽，减少菌斑附着,提高美观度。

术后注意事项与随访

1. 医嘱：
   • 术后24小时内避免用修复体咀嚼过硬食物。
   • 保持良好的口腔卫生（正确刷牙、使用牙线/牙缝刷）。
   • 避免用修复体咬硬物（如冰块、坚果壳）。
   • 如出现明显疼痛、敏感加剧或修复体松动脱落,及时复诊。
2. 定期复查： 建议6个月、1年复查一次，之后每年复查，检查修复体完整性、边缘适合性、颜色匹配、牙龈健康状况、咬合关系等。

关键成功因素

• 严格的隔湿： 防止唾液污染是粘结成功的首要条件。
• 精确的牙体预备： 清晰的边缘、足够的固位形、保留健康牙体组织。
• 正确的表面处理： 釉质和牙本质的酸蚀/自酸蚀操作规范,掌握好湿润度。
• 规范的粘结操作： 选择合适的粘结系统，严格遵循厂商操作步骤，无气泡涂布,充分光照。
• 修复体制作精良（间接修复）： 边缘密合度高,外形准确。
• 精细的边缘处理： 去除多余粘结剂,确保边缘光滑无悬突。
• 良好的咬合调整： 避免早接触和创伤性咬合。
• 患者配合与维护： 良好的口腔卫生习惯和定期复查。

常见并发症与预防

• 术后敏感： 与牙本质小管开放、粘结剂未完全封闭、咬合高点有关，预防：操作规范、彻底隔湿、充分酸蚀/粘结、调整咬合。
• 修复体边缘微渗漏/继发龋： 边缘适合性差、粘结剂封闭不良、操作污染导致，预防：精确预备、严格隔湿、规范粘结、去除多余粘结剂、选择优质材料。
• 修复体脱落： 固位不足、粘结失败、咬合力过大、操作污染，预防：设计合理固位形、严格隔湿、规范粘结、避免过大咬合力、控制不良习惯。
• 修复体折裂/磨损： 材料强度不足、咬合力过大、咬合创伤、厚度不足（间接修复），预防：选择合适材料、保证修复体足够厚度、调整咬合、控制不良习惯。
• 牙龈炎/边缘着色： 边缘不密合、悬突、粘结剂残留、材料老化，预防：去除多余粘结剂、边缘抛光光滑、选择稳定材料、良好口腔卫生。

牙体缺损粘结修复是一项技术要求高、细节决定成败的精细操作，掌握其原理、遵循规范流程、注重每一个操作细节，是获得长期成功修复的关键，随着粘结材料和技术的不断发展（如通用型粘结剂、自粘结树脂水门汀、数字化修复流程）,其适应症范围和成功率也在不断提高。