核心原则
- 紧扣主诉： 所有内容都应围绕患者本次就诊的主要问题展开。
- 时间线清晰： 按时间顺序描述问题发生、发展和变化的过程。
- 客观描述为主： 基于检查所见和患者陈述，避免主观臆断和猜测，对于患者主观感受（如疼痛、不适）,要记录其原话或描述。
- 突出正畸相关： 重点记录牙齿排列、咬合关系、颌骨发育、功能、美观等方面的问题。
- 避免无关信息： 与主诉无关的既往病史或全身情况，应放在“既往史”部分。
现病史的主要内容结构（按逻辑顺序）
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主诉（Chief Complaint - CC）：
- 位置： 现病史的开篇。
- 用患者自己的话或简洁、专业的语言，概括患者本次就诊最核心、最迫切要求解决的正畸问题，通常包含问题部位和问题性质。
- 示例：
- “上前牙拥挤不齐，影响美观，要求矫治。”
- “下前牙反颌（地包天），吃饭不方便，希望矫正。”
- “牙齿稀疏，影响笑容，想改善。”
- “深覆合，下颌后缩，感觉脸型不好看，想做矫正。”
- “戴牙套多年，牙齿排齐了但咬合不好，想调整。”
- “正畸治疗结束，要求佩戴保持器。”
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现病的发生与发展（Onset and Progression）：
（图片来源网络，侵删）- 何时开始？ 明确主诉问题首次被发现或注意到的时间（如“从小就有”、“约5年前开始明显”、“近半年加重”）。
- 如何发生？ 描述问题是如何出现的（如“牙齿慢慢长歪了”、“换牙后出现反颌”、“小时候摔过下巴”、“长期口呼吸导致牙齿前突”）。
- 演变过程： 问题是如何发展的？有无加重或缓解？有无诱发或缓解因素？（如“拥挤越来越严重”、“反颌范围扩大”、“深覆合在青春期明显加重”、“张口呼吸后牙齿前突更明显”）。
- 目前状况： 描述问题当前的严重程度和具体表现（结合检查所见）。
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相关的既往诊疗史（Relevant Past Dental History）：
- 正畸治疗史：
- 是否曾接受过正畸治疗？（是/否）
- 如果是：何时开始？何时结束？治疗时长？是否完成？治疗机构/医生？使用的矫治器类型（如“传统金属托槽”、“自锁托槽”、“隐形矫治器”治疗了几年）？治疗的主要目标是否达成？（如“曾在XX医院矫治2年，牙齿排齐，但咬合未完全调整好”）。
- 如果未完成：为何终止？（如“经济原因”、“中途放弃”、“医生建议暂停”）。
- 佩戴保持器情况：是否遵医嘱佩戴？佩戴频率和时长？目前是否在佩戴？
- 口腔其他治疗史：
- 与主诉问题相关的其他口腔治疗：如乳牙早失、恒牙迟萌、多生牙拔除、牙齿外伤史、牙周治疗史、修复治疗史（如“8岁时因外伤导致上中切牙外伤，曾行根管治疗和桩冠修复”）。
- 拔牙史：是否拔过牙？何时？拔除哪些牙齿？（如“因正畸需要拔除4颗第一前磨牙”）。
- 正畸治疗史：
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全身状况对口腔/正畸的影响（Systemic Impact on Dentition/Orthodontics）：
- 虽然全身病史主要在“既往史”中，但现病史中需要提及与本次主诉直接相关的全身状况及其影响。
- 示例：
- “有长期过敏性鼻炎史，长期张口呼吸，可能加重牙齿前突。”
- “患有糖尿病，血糖控制尚可，但需关注牙周健康。”
- “有颞下颌关节紊乱病（TMD）病史，有关节弹响和疼痛，担心正畸加重。”
- “正在服用抗凝药物（如华法林），需注意拔牙或手术风险。”
- “怀孕中，计划产后开始正畸治疗。”
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功能评估（Functional Assessment）：
- 咀嚼功能： 有无咀嚼困难、疼痛、效率低下？哪些食物咀嚼困难？
- 发音功能： 有无发音不清、吐字困难？（尤其与开颌、反颌、牙齿缺失有关时）
- 颞下颌关节（TMJ）： 有无关节弹响、疼痛、绞锁、张口受限？张口度如何？
- 口腔习惯： 有无吮指、咬唇、吐舌、口呼吸、夜磨牙等不良习惯？频率和程度？（如“有夜间吐舌习惯，持续多年”）
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美学诉求（Aesthetic Concerns）：
（图片来源网络，侵删）- 患者对自身笑容、面部美观的具体不满意之处（与主诉相关）。
- 示例： “觉得笑起来牙齿不整齐，影响自信”、“觉得下巴后缩，脸型不好看”、“牙龈暴露过多，感觉笑得难看”、“牙齿颜色不均，想矫正后美白”。
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患者期望与治疗目标（Patient Expectations & Goals）：
- 患者希望通过正畸达到的具体目标（应与主诉呼应）。
- 示例： “希望牙齿排整齐，能自信地笑”、“想改善地包天，让脸型好看些”、“希望咬合舒服，吃东西不费劲”、“想解决门牙缝隙”。
书写注意事项
- 使用专业术语： 准确使用口腔正畸专业术语（如：拥挤度、反颌、深覆合、深覆盖、开颌、中线偏斜、拔牙模式、支抗等）。
- 量化描述： 尽可能量化问题（如“上颌前牙拥挤度约8mm”、“下颌左侧后牙反覆盖2mm”、“深覆合III度”）。
- 客观记录： “检查见：上颌牙弓狭窄，上中切牙唇向倾斜约25度，下前牙舌倾，磨牙关系为中性，深覆合III度，深覆盖II度。” 避免写“患者牙齿非常不整齐”。
- 患者原话： 对于患者的主观感受和诉求，可以记录其原话或概括其意思（加引号或注明“患者自述”）。
- 逻辑清晰： 按照上述结构组织内容,条理分明。
- 简洁明了： 避免冗长和不必要的细节,但关键信息不能遗漏。
- 与检查结果一致： 现病史中描述的状况应与后续的“口腔检查”、“特殊检查”（如模型、X光片）结果相符。
- 动态记录： 如果是复诊患者，现病史应记录上次就诊后的变化、治疗反应、新出现的问题等。
示例（简化版）
主诉： 上前牙拥挤不齐,要求矫治改善美观。
现病史： 患者自述上前牙拥挤不齐约5年，换牙后逐渐明显，近1年因即将大学毕业，对美观要求增高，遂来就诊，否认正畸治疗史及乳牙早失史，否认口呼吸、吮指等不良习惯，否认全身系统性疾病及药物过敏史，患者期望通过矫治使牙齿排列整齐，改善笑容美观，检查见：上颌牙弓狭窄，上中切牙唇向倾斜，拥挤度约7mm，下颌牙弓排列尚可，磨牙关系为中性，覆合覆盖正常，无咀嚼、发音功能障碍,TMJ无异常。
正畸病历的现病史是制定个性化治疗计划的基础，一份优秀的现病史应能清晰地勾勒出患者口腔问题的来龙去脉、当前状态、功能影响、美学诉求以及治疗期望，为正畸医生提供全面、客观的决策依据，务必认真、细致、专业地书写。
（图片来源网络，侵删）
