口腔正畸病历 - 反合病例核心内容

主诉 (Chief Complaint - CC)

• 核心描述： 患者就诊时最主要的、最迫切希望解决的问题,必须清晰包含反合。
• 示例：
  • “上前牙咬在下前牙里面，影响美观和咀嚼。”
  • “‘地包天’，感觉下巴比较突出，想矫正。”
  • “后牙咬合时，一侧下牙包住上牙，咀嚼不舒服。”
  • “因反合导致发音不清/面部不对称。”
• 关键点： 明确指出反合的存在及其带来的困扰（美观、功能、心理等）。

现病史 (History of Present Illness - HPI)

• 反合发现时间与过程： 何时发现反合？是家长发现、自己发现、还是体检发现？
• 反合发展情况： 反合是逐渐加重、稳定还是减轻？
• 相关症状：
  • 咀嚼功能：有无咀嚼无力、效率低、颞下颌关节（TMJ）弹响/疼痛？
  • 发音：有无影响清晰度？
  • 面部：有无自觉或他人提及的面部不对称、下颌前伸或偏斜？
  • 牙龈：反合区域有无反复咬伤、牙龈红肿或萎缩？
  • 口腔习惯：有无吮指、咬唇、咬物、口呼吸等不良习惯？这些习惯是否可能加重反合？
• 既往治疗史： 是否曾因反合或其他口腔问题接受过正畸治疗、修复治疗或正颌外科治疗？效果如何？
• 就诊原因： 为何选择现在就诊？

既往史 (Past Medical History - PMH)

• 全身健康状况： 有无系统性疾病（如心脏病、糖尿病、血液病、内分泌疾病、骨骼代谢疾病、呼吸系统疾病等）？是否影响正畸治疗？
• 过敏史： 对药物、材料（如镍）有无过敏？
• 用药史： 长期服用何种药物（如抗凝药、激素药、抗癫痫药等）？是否影响正畸治疗或牙周健康？
• 外伤史： 颌面部、牙齿有无外伤史？
• 手术史： 颌面部及其他部位有无手术史？
• 家族史： 家族中（父母、兄弟姐妹）有无类似反合或其他严重错颌畸形、骨骼畸形患者？有无遗传病史？

检查 (Examination)

口外检查 (Extraoral Examination)

• 面部对称性： 面部左右是否对称？有无明显偏斜？
• 面部比例： 面上1/3、中1/3、下1/3比例是否协调？
• 唇部： 静息位时唇部闭合度（开唇露齿？），微笑时露龈量，唇部张力,有无短缩或增厚？
• 颏部： 颏部形态、位置（是否前突、后缩或偏斜？）。
• 下颌位置：
  • 息止颌位： 下颌自然放松时的位置。
  • 正中颌位： 上下牙尖交错位（ICP）时下颌的位置,观察反合时下颌是否前伸或偏斜？
• 颞下颌关节： 关节区有无压痛、弹响、杂音？张口度、张口型是否正常？
• 软组织： 唇、颊、舌系带位置是否异常？有无异常唇系带附着导致的中切牙间隙？

口内检查 (Intraoral Examination)

• 口腔卫生状况： 牙菌斑、软垢、牙石堆积程度，牙龈炎症（探诊出血、牙周袋深度）,有无龋齿。
• 牙齿数目与形态： 有无先天缺牙、多生牙、牙齿过大/过小、畸形中央尖、融合牙、结合牙等？
• 牙列：
  • 拥挤度： 上下牙弓内牙齿排列是否拥挤？拥挤程度？
  • 间隙： 上下牙弓内有无散在间隙？间隙大小及位置？
• 咬合关系 (Occlusion) - 重点：
  • 覆合 (Overjet)： 上前牙切缘到下前牙唇面的水平距离。反合时为负值！（-2mm）
  • 覆盖 (Overbite)： 上前牙切缘覆盖下前牙唇面的垂直距离，反合时可能正常、过深或开合。
  • 反合类型与范围：
    • 前牙反合： 上前牙舌侧咬在下前牙唇侧（最常见）。
    • 后牙反合： 一侧或双侧后牙，下颌牙位于上颌牙的颊侧（单侧/双侧）。
    • 全牙弓反合： 前牙和后牙均为反合。
    • 功能性反合 vs. 骨性反合： 通过改变下颌位置（引导至正中关系位CR）能否纠正反合？能纠正提示功能性反合为主；不能纠正提示骨性反合。
  • 中线： 上下牙弓中线是否一致？与面部中线是否对齐？有无偏斜？偏斜方向及程度？
  • 咬合干扰： 反合区域有无早接触、干扰点？有无导致下颌偏斜？
  • 磨牙关系： 安氏分类（III类反合是安氏III类的主要表现之一），尖牙关系（I类、II类、III类）。
  • Spee曲线： 下颌Spee曲线深度（过陡、平坦、反向）。
  • Wilson曲线： 上颌Wilson曲线形态。
• 牙周组织： 牙龈形态、颜色、质地，有无牙周袋、附着丧失、根分叉病变？反合区域有无创伤性咬合导致的牙龈退缩或牙槽骨吸收？
• 舌体： 舌体大小、形态、位置（有无习惯性前伸、舌系带过短影响发音）？
• 口腔黏膜： 反合区域有无黏膜创伤性溃疡？

功能检查 (Functional Examination)

• 下颌运动： 开闭口、前伸、侧方运动是否自如？有无偏斜、弹响、疼痛？
• 咀嚼功能： 观察咀嚼效率,有无单侧咀嚼习惯？
• 吞咽功能： 有无异常吞咽（如婴儿式吞咽）？
• 发音功能： 检查与反合相关的发音（如s, z, sh, ch, r等）是否清晰？

辅助检查 (Auxiliary Examinations)

• 研究模型 (Study Models)：
  • 记录患者牙列的精确形态、大小、排列、咬合关系。
  • 用于测量分析（如拥挤度、间隙、覆合覆盖、Spee曲线深度等）。
  • 用于诊断设计、方案制定、治疗前后对比、病例展示。
• X线片 (Radiographs)：
  • 根尖片： 观察单颗牙根形态、根尖周情况、牙槽骨高度。
  • 曲面断层片 (Panoramic Radiograph - OPG)： 观察全口牙根形态、位置、牙槽骨整体情况、恒牙胚发育情况、有无埋伏牙、多生牙、畸形牙等。
  • 头颅侧位定位片 (Cephalometric Radiograph)： 诊断骨性反合的核心！
    • 骨骼关系： 测量SNA角（上颌位置）、SNB角（下颌位置）、ANB角（上下颌关系）- ANB角减小或负值是骨性III类的关键指标，测量面角、颌凸角、Y轴角等评估骨骼不调程度。
    • 牙齿位置： 测量上下切牙的唇倾度（U1-SN, L1-MP）、高度等。
    • 软组织： 评估软组织侧貌（鼻唇角、唇突度等）。
  • 颞下颌关节片 (如薛氏位片)： 如有关节症状,评估关节结构。
  • 手腕骨龄片： 对于青少年患者，评估生长发育潜力（判断是否处于生长高峰期，对治疗时机选择至关重要）。
• 口腔全景CBCT (Cone Beam Computed Tomography)： 在复杂病例（严重骨性反合、埋伏牙、颞下颌关节问题、需正颌手术者）中应用，提供三维影像信息，精确评估骨骼、牙根、骨量等。
• 照片 (Photographs)：
  • 面像： 正面、侧面（左右45°）、微笑像，记录面部对称性、比例、唇部形态。
  • 口内像：
    • 上颌、下颌牙列像（分别）。
    • 上颌、下颌右侧、左侧咬合像（显示后牙反合）。
    • 上颌、下颌前牙覆合覆盖像（清晰显示前牙反合）。
    • 上颌、下颌右侧、左侧后牙咬合像。
    • 上颌、下颌牙尖交错位（ICP）像。
    • 最大张口像。
  • 功能像： 如发音、吞咽等。

诊断 (Diagnosis)

• 主诊断：
  • 安氏分类： 安氏III类错合畸形（Anterior Crossbite）。
  • 骨骼类型：
    • 牙性反合 (Dental Crossbite)
    • 骨性反合 (Skeletal Class III Relationship) - 需明确是上颌发育不足、下颌发育过度或两者兼有。
    • 功能性反合 (Functional Crossbite) - 伴或不伴骨骼问题。
  • 覆合覆盖： 前牙反合（负覆盖），后牙反合（单侧/双侧）。
  • 磨牙关系： 安氏III类（近中）。
  • 拥挤/间隙： 上下牙弓拥挤度/间隙度。
  • 中线： 上下牙弓中线偏斜（方向及程度）。
  • 软组织侧貌： 凹面型 (Concave Profile)。
  • 生长发育： 青少年（需注明生长阶段：高峰前期、高峰期、高峰后期）或成人（无生长潜力）。
• 副诊断/伴随问题：
  • 牙周健康情况（如：慢性牙龈炎、侵袭性牙周炎）。
  • 龋齿情况。
  • 不良习惯（如：吮指、口呼吸）。
  • 颞下颌关节紊乱病（如有）。
  • 其他错颌畸形（如：深覆合、深覆盖、开合、锁合等）。
• 病因分析：
  • 遗传因素（家族史）。
  • 先天性因素（唇腭裂、综合征）。
  • 后天性因素：
    • 不良习惯（吮指、咬唇、咬物、口呼吸）。
    • 乳牙早失/滞留。
    • 上呼吸道感染/腺样体肥大（导致口呼吸）。
    • 乳牙反合未矫治。
    • 创伤。
    • 替牙障碍。

治疗计划 (Treatment Plan)

• 治疗目标：
  • 美观： 改善侧貌，消除反合,建立协调的颜面外观。
  • 功能： 建立稳定、平衡、功能良好的咬合关系（中性咬合），改善咀嚼效率，消除TMJ症状,改善发音。
  • 健康： 维护牙周健康，预防或矫治创伤性咬合,利于口腔卫生维护。
  • 稳定： 矫治效果长期稳定。
• 治疗原则：
  • 早期干预（针对生长发育期儿童的功能性或轻度骨性反合）。
  • 综合矫治（固定矫治器为主）。
  • 必要时正畸-正颌联合治疗（针对严重骨性反合成人）。
  • 维护口腔卫生,控制牙周炎症。
  • 破除不良习惯。
• 具体治疗方案：
  • 矫治器选择：
    • 早期矫治（替牙期）： 上颌扩弓矫治器（如Hyrax、Haas）、下颌前牙斜面导板、功能矫治器（如Frankel III、Twin Block、Activator）、活动矫治器等。
    • 固定矫治（恒牙早期/成人）： 直丝弓矫治器（MBT、Roth等）、舌侧矫治器、无托槽隐形矫治器（如Invisalign）等，常配合颌间牵引（III类牵引）。
    • 正畸-正颌联合治疗： 术前正畸（去代偿、排齐牙列、协调颌骨关系）-> 正颌手术（上颌Le Fort I型截骨前移、下颌矢状劈开后退术等）-> 术后正畸（精细调整咬合）。
  • 拔牙计划： 根据拥挤度、突度、骨骼情况决定是否拔牙及拔牙模式（通常不拔牙或拔除前磨牙）。
  • 扩弓计划： 针对上颌牙弓狭窄导致的反合。
  • 牵引计划： 颌间牵引（III类牵引）、颌内牵引、口外弓等。
  • 保持计划： 矫治完成后必须佩戴保持器（Hawley保持器、透明压膜保持器、固定舌侧丝等）,维持治疗效果。
• 治疗阶段：
  • 准备期（如牙周治疗、龋齿充填、拔牙）。
  • 活动矫治期（如需要）。
  • 固定矫治期（排齐整平、关闭间隙、调整咬合）。
  • 保持期。
• 治疗时间预估： 根据病例复杂程度估算（如：1.5-3年）。
• 预后评估： 分析治疗成功的可能性及潜在风险（如：复发、需要正颌手术、牙周问题等）。
• 患者知情同意： 详细解释治疗方案、步骤、时间、费用、风险、替代方案（如不治疗）、保持的重要性,签署知情同意书。

复诊计划 (Recall Plan)

• 定期复诊间隔（如：4-6周）。
• 复诊时检查内容（口腔卫生、牙齿移动、咬合调整、矫治器状态等）。

一份完整的反合正畸病历，其核心在于精确描述反合的类型、范围、程度（覆合覆盖值），区分牙性、骨性、功能性，通过全面的临床检查和影像学检查（尤其是头影测量）明确病因和机制，基于生长发育阶段和错颌严重程度制定个体化的、分阶段的治疗计划，并充分评估预后和进行患者沟通，这份病历是正畸医生进行科学诊断、制定合理方案、记录治疗过程、评估疗效、进行学术交流的重要法律和医疗文书。