低角拔牙正畸病例是正畸临床中较为复杂且需要精细设计的治疗类型，其核心挑战在于如何在解除牙列拥挤、纠正咬合关系的同时，有效控制垂直向变化，避免面下1/3高度过度增加，从而维持或改善面部美观与功能稳定性，低角病例通常表现为下颌平面角较小（SN-MP＜22°或FMA＜22°），面下1/3垂直距离较短，常伴有深覆颌、深覆盖、牙列拥挤及前牙代偿性伸长等问题，拔牙正畸需兼顾牙齿移动的三维控制,尤其是垂直向的精细管理。
低角病例的临床特征与拔牙必要性
低角患者的骨骼特征以下颌升支发育相对充足、下颌体部较短、髁突位置靠后为特点，导致面部垂直向发育不足，表现为“短面型”，牙齿方面，由于后牙区牙槽骨垂直高度有限，常出现后牙牙冠短、牙根靠近下颌管，且前牙区因深覆颌压力可能出现牙槽骨代偿性增生、前牙伸长，这类患者的主诉多为牙齿拥挤、前牙“龇牙”或咬合过深，部分伴有颞下颌关节（TMJ）不适症状。
拔牙正畸的目的是通过减少牙量，为拥挤牙齿提供排齐空间，同时内收前牙纠正深覆盖和深覆颌，改善咬合功能，但低角病例拔牙需谨慎：若垂直向控制不当，后牙伸长可能导致面下1/3高度异常增加，破坏面部比例；若支抗不足，前牙内收量不足则无法纠正深覆盖，拔牙方案设计需结合骨骼型、牙列拥挤度、覆颌覆盖程度及患者面部美学需求综合制定。
拔牙方案设计的关键因素
拔牙牙位的选择
低角病例拔牙原则以“解除拥挤、纠正深覆颌、维持垂直向稳定”为核心，首选拔除第一前磨牙（通常为上下颌第一前磨牙），理由如下：
- 间隙效率高：上下颌第一前磨牙各提供约5-7mm间隙，可同时解决拥挤（中度拥挤4-8mm）和前牙内收（深覆盖需4-6mm间隙）的需求；
- 对咬合影响小：第一前磨牙位于牙弓中段，拔除后利于前后牙的支抗分配，避免第二前磨牙与第一磨牙的邻接关系异常；
- 垂直向控制可控：通过关闭拔牙隙时的压低后牙或控制后牙伸长，可维持下颌平面角稳定。
对于严重拥挤（＞8mm）或前牙代偿明显（U1-NA＞7mm或L1-NB＞6mm）的病例，可考虑拔除第二前磨牙，但需注意第二前磨牙牙根形态变异较大，拔牙难度及对邻牙影响需评估。
支抗设计策略
低角病例拔牙后需强支抗控制，防止后牙前移和前牙支抗丧失，确保前牙充分内收，常用支抗增强方法包括：
- 种植支抗：在上颌颧牙槽嵴或下颌外斜线植入微种植钉，提供绝对支抗，实现前牙整体内收及后牙压低，尤其适用于需要大量前牙内收（深覆盖＞8mm）或垂直向控制要求高的病例；
- 颌内支抗：使用Nance弓、腭杆或舌弓加强上颌或下颌后牙支抗，通过增加后牙移动阻力，减少前牙内收时的后牙前移；
- 颌间支抗：通过Ⅲ类颌间牵引（若存在下颌后缩）或Ⅱ类牵引（纠正深覆盖）辅助调整咬合，但需注意牵引力轻柔（＜100g），避免垂直向过度打开咬合。
垂直向控制技术
低角病例治疗的核心风险为垂直向打开过度，需通过以下技术控制：
- 摇椅形弓丝：在关闭拔牙隙阶段使用上颌0.018英寸×0.025英寸不锈钢摇椅弓（下颌同理），通过弓丝的弧度压低后牙牙冠，防止后牙伸长，同时维持前牙牙根直立；
- 平面导板：对于深覆颌患者，早期佩戴上颌平面导板（厚度2-3mm），解除前牙咬合锁结，引导后牙垂直向萌出，但需注意低角病例导板厚度不宜过大，避免过度打开咬合；
- 后牙区垂直牵引：在精细调整阶段，使用后牙区垂直小圈牵引（轻力，50g），辅助后牙牙冠压低，改善深覆颌。
典型低角拔牙正畸病例分析
以下为1例安氏Ⅰ类低角拔牙正畸病例的临床资料，通过表格展示治疗关键信息：
| 项目 | |
|---|---|
| 基本信息 | 患者，女，25岁，主诉“牙齿拥挤，前牙咬合过深” |
| 临床检查 | 面部：正面观对称，面下1/3短，微笑时露龈2mm；侧面观为直面型，颏部后缩不明显，口内：恒牙列，磨牙中性关系，前牙深覆Ⅲ°（上前牙覆盖下前牙唇面2/3）、深覆盖8mm，上下牙列中度拥挤（上颌5mm，下颌4mm），牙周健康。 |
| X线头影测量 | SN-MP 20°（低角），U1-NA 7.5mm/25°（前牙突），L1-NB 6.8mm/28°，ANB 2°（骨性Ⅰ类），Y轴角 62°（正常） |
| 诊断 | 安氏Ⅰ类错颌，骨性Ⅰ类，低角，深覆颌，深覆盖，牙列拥挤 |
| 治疗目标 | 解除牙列拥挤，纠正深覆颌至Ⅰ°、深覆盖至2mm，建立中性磨牙关系，改善面部美观，维持下颌平面角稳定 |
| 拔牙方案 | 上下颌第一前磨牙（14、24、34、44） |
| 矫治方法 | 直丝弓矫治器（0.022英寸×0.028英寸槽沟），上颌植入颧牙槽嵴种植钉（直径1.6mm，长度8mm）作为支抗 |
| 治疗过程 | 排齐整平（0-6个月）：0.014镍钛丝→0.018镍钛丝，解除拥挤，整平 Spee曲线； 关闭拔牙隙（6-18个月）：种植支抗辅助滑动法关闭间隙，配合上颌摇椅弓压低后牙； 精细调整（18-24个月）：更换0.018英寸×0.025英寸不锈钢方丝，垂直牵引改善深覆颌，调整咬合接触点。 |
| 治疗效果 | 牙列排齐无拥挤，深覆Ⅰ°、深覆盖2mm，磨牙中性关系，面部侧貌改善，面下1/3高度轻度增加（SN-MP 21°），患者满意度高。 |
治疗中的注意事项
- 垂直向动态监测：治疗过程中每3个月拍摄X线曲面断层片和头颅侧位片，监测下颌平面角（SN-MP）、后牙高度（下颌第一磨牙牙尖至下颌平面距离）变化，若出现后牙伸长趋势，及时调整弓丝或增加压低措施。
- TMJ健康维护：低角患者常伴有TMJ负荷过大，治疗中避免大范围颌间牵引或过大力值，若出现关节弹响、疼痛等症状，需暂停牵引并做关节检查。
- 保持阶段设计：低角病例复发风险较高，需佩戴上下颌 Hawley保持器，同时夜间佩戴平面导板（厚度1.5mm）维持咬合打开效果，保持至少2年。
相关问答FAQs
Q1：低角病例拔牙正畸会不会导致面下1/3变长，影响美观？
A：低角病例本身面下1/3垂直距离较短，拔牙正畸通过解除拥挤和内收前牙，可改善深覆颌导致的“短面”假象，治疗中通过摇椅弓、种植支抗压低后牙，可控制垂直向变化，确保面下1/3高度适度增加（通常1-2mm），而非过度拉伸，本案例中患者SN-MP从20°增至21°，面下1/3比例协调，未出现“长面型”改变。
Q2：低角病例拔牙正畸中，如何选择支抗方式？种植支抗是否必需？
A：支抗选择需根据拥挤度、覆盖量及患者依从性决定：中度拥挤（4-6mm）且前牙突度不显著（U1-NA＜6mm）时，可采用传统颌内支抗（如Nance弓）配合颌间牵引；对于重度拥挤（＞6mm）、深覆盖（＞6mm）或对支抗要求高的病例，种植支抗因提供绝对支抗、精准控制牙齿移动，成为首选，若患者不接受种植体，也可尝试头帽-J钩强支抗，但需患者高度配合（每天佩戴＞12小时）,且效果可能略逊于种植支抗。
