口腔正畸病例记录表是正畸治疗全过程的规范性文档，系统记录患者信息、病情、治疗方案及疗效，是诊断设计、医患沟通、医疗质量控制和法律追溯的重要依据，其内容需全面、客观、动态反映治疗进展，通常包含以下核心模块：
患者基本信息部分需详细记录姓名、性别、年龄（精确到岁月）、联系方式、就诊日期、初诊/复诊标识，以及既往正畸治疗史、全身系统性疾病史（如糖尿病、凝血功能障碍）、过敏史（特别是材料过敏）等关键背景信息，为治疗安全提供基础。
主诉与现病史部分需简洁概括患者就诊的主要诉求，如“上下牙列拥挤，前牙反合，影响美观及咀嚼功能”，并详细描述错合畸形的发生时间、发展过程、是否接受过相关治疗及效果，为诊断提供线索。
检查记录是病例表的核心，需分模块系统梳理，口腔临床检查包括牙齿萌出情况（有无龋齿、缺失牙、多生牙、埋伏牙）、牙周状况（牙龈指数、牙周袋深度、牙槽骨吸收程度）、咬合关系（覆合、覆盖、中线偏斜、磨牙关系）、口腔黏膜及颞下颌关节情况，影像学检查需记录全景片显示的牙根形态、牙槽骨高度、恒牙胚发育情况，头颅侧位片的测量分析（如SNA角、SNB角、ANB角、上下颌突度、面部高度比例等），必要时补充CBCT评估骨量及三维位置，模型分析则需记录牙弓长度、宽度、Bolton指数、牙列拥挤度/间隙等数据，面型检查需包括正面观（面部对称性、中线、凸度）、侧面观（凹面型、凸面型、直面型）及唇齿关系（自然状态下唇间隙、微笑露龈量）。
诊断部分需明确主诊断（如安氏Ⅲ类错合、牙列拥挤Ⅱ度）及副诊断（如深覆合Ⅰ度、颞下颌关节紊乱病倾向），结合临床与影像学结果综合判断，治疗方案应具体说明矫治器类型（如直丝弓矫治器、隐形矫治器）、拔牙与否（如拔除14、24、34、44）、治疗目标（排齐牙列、调整咬合、改善面型）、疗程预估（如24个月）及复诊计划（如4-6周/次）。
治疗过程记录需动态跟踪各阶段进展，包括每次复诊的操作内容（如更换弓丝、调整牵引力）、患者配合情况（如是否佩戴橡皮筋、口腔卫生维护）、特殊事件处理（如托槽脱落、疼痛管理）及疗效变化（如拥挤解除、覆合覆盖改善），治疗结束后需记录保持器类型（如Hawley保持器、透明压膜保持器）及佩戴要求（如全天佩戴6个月，夜间佩戴2年）。
预后评估需总结治疗效果是否达成预期目标，分析潜在风险（如牙根吸收、复发可能），并提出长期随访建议（如每年复查一次）。
口腔正畸病例记录表通过系统化、结构化的信息整合，确保治疗过程的连续性与科学性，是提升正畸诊疗质量的关键工具。
FAQs
问：正畸病例记录表对医生有什么实际作用？
答：对医生而言，病例记录表是诊疗工作的“导航仪”：一是辅助诊断设计，通过系统检查数据明确病因机制，避免漏诊误诊；二是指导治疗实施，按计划记录每次调整，确保治疗方向不偏离；三是保障医疗安全，完整记录患者反应与处理措施，为纠纷提供客观依据；四是促进学术交流，标准化病例便于同行讨论与研究，提升专业水平。
问：患者可以查看自己的病例记录表吗？
答：根据《医疗质量管理条例》，患者有权查阅自身病历资料（包括病例记录表），但需通过正规流程向医疗机构提出申请，医生应在保护患者隐私的前提下，提供必要解释（如检查数据含义、治疗方案依据），帮助患者理解治疗进程，增强医患信任，但涉及第三方隐私或未公开的研究数据时,部分内容可能受限。
