种植牙植骨手术记录
患者基本信息
- 姓名： [患者姓名]
- 性别： [男/女]
- 年龄： [患者年龄] 岁
- 病历号/ID： [患者唯一标识号]
- 联系电话： [患者联系电话]
- 手术日期： [年]年[月]日 [时]时[分]
- 手术地点： [手术室名称/诊室名称]
- 主刀医生： [医生姓名] [职称]
- 助手医生： [医生姓名] [职称] (如有)
- 巡回护士/器械护士： [护士姓名] (如有)
- 麻醉方式：
- □ 局部麻醉 (利多卡因/阿替卡因等，浓度：，含肾上腺素：)
- □ 镇静麻醉 (药物：，剂量：)
- □ 全身麻醉 (麻醉医师：____)
- □ 其他：____
- 麻醉效果： □ 优 □ 良 □ 一般 □ 欠佳 (描述：____)
术前诊断与手术指征
- 术前诊断：
- 主要诊断：牙列缺损（[具体位置，如：右上颌第一磨牙缺失]）
- 合并诊断：[如：牙槽骨量不足（高度/宽度）、慢性根尖周炎（邻牙）、牙龈炎等]
- 手术指征：
- 因 [具体原因，如：牙周病、外伤、先天缺失、长期缺牙] 导致 [具体位置] 牙齿缺失。
- 临床检查及影像学检查（CBCT/全景片）显示：缺牙区牙槽骨高度/宽度不足，无法满足种植体初期稳定性和最终修复要求。
- 患者全身状况良好,无绝对手术禁忌症。
- 患者知情同意,要求进行种植修复。
术前评估与计划
- 影像学评估：
- 检查方法：□ CBCT □ 全口曲面断层片 □ 根尖片 □ 其他：____
- 关键发现：
- 骨缺损类型：□ 环形缺损 □ 垂直缺损 □ 水平缺损 □ 混合缺损
- 骨缺损范围：高度 [具体数值，如：5mm] mm，宽度 [具体数值，如：4mm] mm
- 骨密度：□ 高密度 □ 中等密度 □ 低密度
- 重要解剖结构：距上颌窦底 [具体数值] mm，距下颌神经管 [具体数值] mm
- 邻牙状况：[描述]
- 手术计划：
- 手术目标：在 [具体位置] 植入种植体，同期进行骨增量（植骨）以重建骨缺损，为最终修复创造条件。
- 植骨方式：□ 引导骨再生术 □ 骨劈开术 ▪ 骨挤压术 □ 上颌窦提升术（内/外） □ 骨移植填充 □ 其他：____
- 植骨材料选择：
- 骨移植物：□ 自体骨（取骨部位：） □ 同种异体骨（品牌/类型：） □ 异种骨（品牌/类型：） □ 人工骨（品牌/类型：） □ 混合材料（____）
- 生物屏障膜：□ 可吸收膜（品牌/类型：） □ 不可吸收膜（品牌/类型：）
- 种植体计划：品牌 []，型号 []，直径 [] mm，长度 [] mm，表面处理 [____]。
- 术后预期：骨愈合期 [] 个月，二期手术时间 [] 年 [] 月 [] 日。
手术过程详细记录
-
术前准备：
- 患者签署手术知情同意书。
- 术区常规消毒：[消毒液名称及范围]。
- 铺无菌巾单。
- 术区再次确认。
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麻醉：
按 [麻醉方式] 实施麻醉，注射部位：[描述]，用量：[____]，麻醉生效后，术区感觉 [丧失/减退]。
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切口与翻瓣：
- 切口设计：□ 牙槽嵴顶切口 □ 角形切口 □ 梯形切口 □ 其他：____，切口位于 [具体位置]。
- 翻瓣：使用 [器械名称] 翻起粘骨膜瓣，充分暴露术区骨面，瓣基底宽度 [足够/一般]，血供 [良好/一般]。
-
术区评估与处理：
- 清理术区：去除 [如：肉芽组织、炎性组织、松散骨质]。
- 评估骨缺损：再次确认缺损范围（高度： mm，宽度： mm），骨床预备情况。
-
植骨操作：
- 骨床预备：
- 使用 [器械名称] 进行 [如：骨量测量、窝洞预备、骨皮质开窗等]。
- 处理骨面：□ 去除皮质骨 □ 保留皮质骨 □ 制备骨创面 [描述]。
- 植骨：
- 骨移植物处理：[如：颗粒状、块状、混合]，与 [如：血液、生理盐水] 混合。
- 植入方式：□ 填充骨缺损区 □ 覆盖骨表面 □ 其他：____，植骨量：[估算体积或重量]。
- 植骨区域：[具体描述位置]。
- 屏障膜应用：
- 选择 [膜类型]，修剪至合适大小，完全覆盖植骨区域，超出骨缺损边缘 [____] mm。
- 固定方式：□ 无需固定 □ 缝合固定 □ 钛钉固定 □ 其他：____。
- 骨床预备：
-
种植体植入（如同期进行）：
- 骨床预备：使用 [器械名称] 按计划预备种植窝洞，直径 [] mm，深度 [] mm，方向 [____] 度。
- 种植体植入：将 [品牌/型号] 种植体植入窝洞，扭矩达到 [____] Ncm，初期稳定性 [良好/一般/欠佳]。
- 种植体位置：[描述，如：距离邻牙距离、距离重要结构距离]。
- 种植体基台：□ 未安装 □ 安装愈合基台（类型：） □ 安装临时修复体（类型：）。
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缝合：
- 缝合方式：□ 间断缝合 □ 褥式缝合 □ 水平褥式缝合 □ 其他：____。
- 缝合材料：[缝线名称/型号]，针型 [____]。
- 缝合情况：对位 [良好/一般]，张力 [适中/过大]，创口 [闭合严密/轻微裂开]。
-
术后处理：
- 术区压迫止血：[如：纱布卷压迫] 时间 [____] 分钟。
- 拍摄术后影像：□ X光片（类型：____） □ CBCT（如有需要）。
- 术后医嘱交代（详见下方）。
术中特殊情况与处理
- □ 无特殊情况
- □ 有特殊情况：[详细描述，如：意外穿通上颌窦/下颌神经管、出血较多、麻醉效果不佳、种植体初期稳定性不足、骨量意外不足等]。
- 处理措施：[详细描述处理过程和结果]。
术后医嘱与注意事项
- 饮食： 术后 [] 小时内禁食，之后 [] 小时内进温凉、软食（如：粥、面条、酸奶），避免术区咀嚼。 [____] 周内避免过硬、过韧、过烫食物。
- 口腔卫生：
- 术后 [____] 小时内可轻柔漱口（温盐水或漱口水）。
- 术后 [____] 天内避免刷牙术区。
- 术后 [____] 天开始，用软毛牙刷轻柔刷牙，避开术区。
- 使用 [漱口水名称]，每日 [] 次，持续 [] 天。
- 用药：
- 抗生素：[药物名称]，剂量 []，用法 []，服用 [____] 天。
- 消炎止痛药：[药物名称]，剂量 []，用法 []，必要时服用。
- 其他药物：[如有，列出]。
- 肿胀与疼痛：
- 术后 [____] 天内可能出现肿胀、疼痛、淤青，属正常现象。
- 可在术后 [] 小时内局部冷敷（每次 [] 分钟，间隔 [____] 小时）。
- 疼痛难忍时,可服用止痛药。
- 活动： 术后 [____] 天内避免剧烈运动、重体力劳动、桑拿、热水浴。
- 复诊：
- 术后 [____] 天拆线（如需）。
- 骨愈合期复诊：[] 年 [] 月 [____] 日（二期手术时间）。
- 如有异常情况（剧烈疼痛、肿胀加剧、创口裂开、流脓等），随时复诊或联系医生。
- 其他： [如有其他特殊注意事项，列出]。
术后即刻影像学检查（如已做）
- 检查方法：□ 根尖片 □ 曲面断层片 □ CBCT
- 检查结果简述：[描述种植体位置、方向、骨增量情况等，关键参数]
术者签名
- 主刀医生签名： _____
- 助手医生签名（如有）： _____
- 记录日期： [年]年[月]日
重要注意事项
- 准确性： 所有记录必须真实、准确、客观，反映实际手术情况。
- 及时性： 手术记录应在手术结束后尽快完成，确保细节清晰。
- 完整性： 涵盖从术前准备到术后处理的各个环节，特别是关键步骤和决策依据。
- 专业性： 使用规范的医学术语，描述清晰、简洁。
- 个体化： 此模板是通用框架，具体内容（如植骨方式、材料选择、种植体参数、术后医嘱等）必须根据患者的具体情况和手术方案进行详细填写。
- 法律效力： 手术记录是重要的医疗法律文书，具有法律效力。
- 隐私保护： 确保患者信息得到妥善保护，记录妥善保管。
- 模板参考： 不同医疗机构可能有自己设计的表格，但核心要素应包含在内，本模板旨在提供一个全面的参考。
这份记录模板力求全面,实际应用时请根据具体情况和机构要求进行调整，对于患者而言，了解这份记录的内容有助于理解手术过程和术后注意事项；对于医护人员，它是规范操作、保障医疗质量和安全的重要工具。
