📋 一、 基础信息与病史
- 患者基本信息：
- 姓名、性别、年龄（精确到出生日期）。
- 联系方式、紧急联系人。
- 就诊日期。
- 主诉：
患者就诊的主要原因（牙齿不齐、龅牙、地包天、咬合问题、美观要求等）。
- 现病史：
- 既往牙齿治疗史（补牙、拔牙、根管治疗、牙周治疗等）。
- 既往正畸治疗史（如有）。
- 当前口腔症状（疼痛、松动、颞下颌关节不适等）。
- 系统性疾病史（如糖尿病、心脏病、出血性疾病、骨质疏松、颞下颌关节紊乱病等）。
- 用药史（特别是影响骨骼或牙龈的药物，如双膦酸盐、抗凝药等）。
- 过敏史（药物、材料等）。
- 口腔习惯（吐舌、咬唇、口呼吸、夜磨牙等）。
- 营养状况（如氟斑牙、釉质发育不全等）。
- 家族史：
家族中是否有类似的错颌畸形或正畸治疗史。
🦷 二、 临床检查与诊断
- 口外检查：
- 面部评估：
- 面部对称性。
- 面部比例（垂直向：面下1/3高度；水平向：颧弓宽度）。
- 面型（直面、凸面、凹面）。
- 唇部闭合度、露龈笑情况。
- 颏部形态与位置。
- 颞下颌关节检查：
- 关节区触诊（压痛、弹响、杂音）。
- 下颌运动范围（开口度、开口型）。
- 咀嚼肌触诊（压痛）。
- 面部评估：
- 口内检查：
- 口腔卫生状况： 菌斑指数、牙龈指数、有无牙龈炎、牙周炎、牙结石。
- 牙齿状况：
- 牙齿数目（有无多生牙、先天缺失牙）。
- 牙齿形态（有无过小牙、锥形牙、融合牙等）。
- 牙齿位置（拥挤、扭转、倾斜、伸长、低位等）。
- 牙齿颜色（龋坏、氟斑牙、四环素牙等）。
- 牙齿松动度。
- 牙齿磨损、磨耗。
- 牙周状况： 探诊深度、附着丧失、牙龈退缩、牙周袋。
- 咬合关系：
- 中线关系（上下颌中线是否一致）。
- 磨牙关系（中性、近中、远中）。
- 尖牙关系（中性、I度、II度、III度）。
- 覆合（深覆合、浅覆合、反合、开合）。
- 覆盖（深覆盖、正常覆盖、反覆盖）。
- 牙齿接触点、早接触点、干扰点。
- Spee曲线、Wilson曲线。
- 软组织： 唇系带位置、舌系带、口腔黏膜状况。
- 模型分析：
- 研究模型： 用藻酸盐或硅橡胶取上下颌牙列印模,灌制石膏模型。
- 模型测量：
- 牙齿大小（Bolton指数分析 - 上下颌牙量比例）。
- 牙弓长度、宽度、周长。
- 牙齿拥挤度/间隙分析。
- Spee曲线深度。
- 咬合关系分析。
- 影像学检查：
- 全景片： 观察全口牙列发育情况、牙根形态、位置、有无埋伏牙、多生牙、根尖病变、牙槽骨状况。
- 头颅侧位片：
- 头影测量分析： 这是正畸诊断的核心，测量骨骼（上下颌位置、角度）、牙齿（倾斜度、位置）、软组织（唇部位置、凸度）等数十项指标，进行量化分析,确定错颌畸形的机制和类型。
- 根尖片： 特定牙齿的详细观察（根尖周病变、根吸收、牙根形态）。
- CBCT： 在复杂病例（如埋伏牙、严重骨量不足、颞下颌关节问题）中使用,提供三维立体信息。
- 口内/面部照片：
- 正面： 自然微笑、自然放松、大笑（显示牙龈）、闭唇。
- 侧面： 自然放松、微笑、上抬下颌（显示前牙覆合覆盖）。
- 45度角： 左右各一张,显示面部轮廓和牙齿。
- 口内：
- 上颌咬合面观。
- 下颌咬合面观。
- 上颌右侧观。
- 上颌左侧观。
- 下颌右侧观。
- 下颌左侧观。
- 上颌前牙区观。
- 下颌前牙区观。
- 需要时拍摄特定牙齿或区域。
- 诊断：
- 基于以上所有信息，明确诊断错颌畸形的类型（如安氏I类、II类1分类、III类等）和机制（骨性、牙性、功能性）。
- 列出主要问题清单。
🎯 三、 治疗计划
- 治疗目标：
- 明确、可量化的目标（排齐牙齿、建立正常覆合覆盖、改善咬合关系、改善面型、稳定疗效）。
- 符合患者的期望和功能需求。
- 治疗策略：
- 拔牙与否： 根据拥挤度、突度、面型等因素决定是否拔牙及拔除哪些牙齿（通常为前磨牙）。
- 矫治器选择：
- 传统金属托槽
- 陶瓷托槽
- 自锁托槽
- 舌侧矫治器
- 无托槽隐形矫治器
- 支抗设计： 确定需要强支抗、中等支抗还是弱支抗，以及如何实现（如种植钉、腭杆、口外弓等）。
- 特殊技术： 是否需要使用扩弓器、摇椅弓、推磨牙向后、片段弓等。
- 治疗阶段： 分为排齐整平、关闭拔牙间隙、精细调整、保持等阶段。
- 预期疗程： 估算大致治疗时间（通常1.5-3年）。
- 费用与知情同意：
- 详细列出治疗费用构成（检查费、矫治器费、复诊费、保持器费等）。
- 说明治疗可能的风险、并发症（如牙根吸收、牙釉质脱矿、疼痛、复发等）。
- 患者签署知情同意书。
📝 四、 治疗过程记录
这是记录的核心部分，贯穿整个治疗周期（通常每月复诊一次）。
- 复诊日期与时间。
- 本次复诊主要操作：
- 更换弓丝（型号、尺寸、材质）。
- 加力（橡皮圈、推簧、拉簧、种植钉加力等）。
- 粘接/更换托槽/附件。
- 调整矫治器（如隐形矫治器更换新牙套）。
- 拆除矫治器部分部件。
- 保持器调整或更换。
- 口腔卫生宣教与检查。
- 拆除弓丝或托槽（如阶段性调整）。
- 患者主诉与医生观察：
- 患者反馈：疼痛程度、口腔溃疡、托槽/附件脱落、橡皮圈丢失、口腔卫生状况、有无不适等。
- 医生观察：牙齿移动情况（是否按计划移动）、咬合变化、口腔卫生、软组织状况、有无并发症迹象。
- 口内/面部照片：
- 每次复诊都应拍摄与初诊相同角度和数量的照片，用于直观对比牙齿和面部变化,这是最直观的进展记录。
- 模型记录：
在治疗关键阶段（如排齐后、关闭间隙后、去除矫治器前）取研究模型,用于分析进展和制作保持器。
- 影像学检查：
- 治疗中可能需要拍摄全景片或根尖片,监控牙根状况和牙齿移动。
- 治疗结束前通常需要拍摄头颅侧位片和全景片,评估最终效果。
- 沟通与指导：
- 医生对患者本次复诊情况的总结。
- 对患者的下一步要求（如佩戴橡皮圈、注意口腔卫生、避免硬食、按时复诊等）。
- 患者提问与解答记录。
🎉 五、 治疗结束与保持
- 拆除矫治器日期。
- 拆除矫治器时的检查：
- 牙齿排列、咬合关系、面部美观的最终评估。
- 口腔卫生状况（拆除前需彻底清洁）。
- 牙齿龋坏、脱矿、牙龈状况检查。
- 保持器制作与佩戴：
- 保持器类型（Hawley保持器、透明压膜保持器、固定舌侧丝等）。
- 保持器制作日期、佩戴开始日期。
- 保持器佩戴要求（全天佩戴、仅夜间佩戴、佩戴时长）。
- 保持器清洁指导。
- 拆除矫治器时的照片与模型：
- 拍摄与初诊相同角度的最终口内/面部照片。
- 取最终研究模型。
- 最终头影测量分析： 与初诊片对比,评估骨骼和牙齿的最终位置变化。
- 总结与建议：
- 治疗效果评价。
- 保持的重要性及长期保持计划（通常建议终身夜间佩戴）。
- 复诊安排（保持期间定期复查）。
- 后续口腔保健建议（定期洁牙、口腔检查）。
📁 六、 记录的保存形式
- 纸质病历： 传统方式，包含所有检查单、知情同意书、复诊记录单、照片打印件、模型等，需妥善保管,但查找和对比不便。
- 电子病历： 目前主流方式。
- 优点： 便于存储、检索、传输、备份；可整合影像（照片、X光片）；便于远程会诊；减少纸张浪费。
- 形式： 专门的口腔诊所管理软件、医院HIS系统、正畸专用软件（如OrthoInsight, Dolphin Imaging等）。
- 关键： 确保数据安全、备份可靠、符合医疗信息隐私法规。
- 患者个人记录： 鼓励患者自己记录（如使用手机APP、笔记本记录感受、拍照、复诊时间等），作为医生记录的补充,帮助患者更好地参与治疗。
📌 为什么牙齿矫正记录如此重要？
- 医生视角：
- 精准诊断与个性化治疗： 全面了解患者情况,制定最合适的方案。
- 监控治疗进展： 通过对比记录，及时发现牙齿移动是否偏离计划,及时调整。
- 评估治疗效果： 客观量化治疗是否达到预期目标。
- 医疗纠纷证据： 完整记录是规范行医的重要体现,在发生纠纷时提供依据。
- 学术研究与教学： 丰富的病例记录是正畸学科发展的基础。
- 患者视角：
- 了解自身情况： 清楚自己的问题、治疗方案和目标。
- 参与治疗过程： 看到自己的变化,增强信心和依从性。
- 沟通桥梁： 与医生更有效地沟通问题和感受。
- 长期健康管理： 治疗结束后的记录对长期保持和后续口腔治疗有重要参考价值。
牙齿矫正记录是一个动态、系统、全面的信息集合，它始于治疗前，贯穿治疗全程，并延伸至治疗后，它不仅是医生行医的依据，也是患者了解自身、配合治疗、维护健康的重要工具，一份高质量、完整的矫正记录是成功正畸治疗不可或缺的基石。 在矫正过程中，请务必与你的正畸医生保持良好沟通，积极参与记录过程，这会让你的矫正之旅更加顺利和透明！🦷✨
