牙齿矫正病例记录是口腔正畸诊疗过程中的核心文档，系统化、规范化的记录不仅为治疗提供客观依据，也是医患沟通、疗效追踪及学术研究的重要资料，一份完整的病例记录通常涵盖患者基本信息、临床检查、诊断分析、治疗方案、治疗过程及效果评估等模块,需动态反映矫正全程的变化与决策逻辑。
患者基本信息是病例记录的起点，需详细记录姓名、性别、年龄、联系方式、初诊日期及主诉，主诉应简洁概括患者最迫切解决的问题，如“上前牙拥挤影响美观”“下颌后缩导致咬合不适”等，某患者初诊时主诉为“上颌牙列拥挤，中切牙扭转，要求矫正”,这一信息直接指向治疗的核心目标。
临床检查资料是诊断的基础，需全面收集口内检查、影像学检查及模型分析数据，口内检查包括牙列情况（如牙齿数目、形态、位置、拥挤度或间隙）、咬合关系（如覆合、覆盖情况、中线偏斜、磨牙关系）、口腔卫生状况（有无龋齿、牙周炎症、软组织异常等），影像学检查以全景片和头颅侧位片为主，全景片观察牙根形态、牙槽骨情况、恒牙胚发育状态；头颅侧位片则用于骨性分析，测量ANB角、SN-Mg、U1-NA角等指标，判断颌骨与牙齿的协调性，模型分析需制取记存模型，测量牙弓长度、 Bolton指数、拥挤度等，为方案设计提供量化依据,以下为临床检查数据示例表：
| 检查项目 | |
|---|---|
| 牙列情况 | 上颌：牙列拥挤度5mm，右上中切牙扭转45°；下颌：牙列轻度拥挤，无明显异常 |
| 咬合关系 | 磨牙关系为中性，覆合Ⅲ°，覆盖8mm，中线居中 |
| 口腔卫生 | 菌斑指数（PLI）2级，牙龈轻度充血，无牙周袋 |
| 头影测量 | ANB角5°（骨性I类），U1-NA角25°（正常上限），下平面角32°（高角） |
基于检查结果，诊断需明确错颌类型及病因，上述患者可诊断为“安氏I类错颌，毛氏Ⅰ²+Ⅱ²，骨性I类，高角型，伴上颌牙列拥挤及上中切牙扭转”，诊断需区分牙性与骨性因素，判断是否需要联合正畸-正颌治疗。
治疗方案制定需结合患者年龄、诉求、错颌类型及全身健康状况，核心内容包括矫正目标（如解除拥挤、调整咬合、改善面型）、矫治器选择（传统金属托槽、陶瓷托槽、自锁托槽或隐形矫正器）、拔牙与否（若拥挤度较大或需改善突度，需设计拔牙模式，如拔除上下颌第一前磨牙）、治疗阶段划分（排齐整平、关闭拔牙间隙、精细调整、保持），该患者因上颌拥挤明显且为高角，选择非拔牙矫治难度较大，最终确定拔除上下颌第一前磨牙，采用直丝弓矫治技术，分三阶段治疗,预计疗程24个月。
治疗过程记录需动态跟踪，每次复诊时记录时间、处理措施（如更换弓丝、调整托槽、添加牵引力）、患者反应（如疼痛程度、口腔卫生维护情况）及阶段性进展，治疗初期（0-6个月）使用0.014镍钛丝排齐上颌牙列，复诊时记录“上颌牙列拥挤改善，扭转牙已纠正，患者诉轻微酸胀，口腔卫生良好”；中期（7-18个月）使用0.019×0.025不锈钢丝关闭拔牙间隙，配合颌间牵引调整咬合；后期（19-24个月）进行精细调整,确保尖窝关系稳定。
治疗结束后需进行效果评估，对比治疗前后的临床照片、X线片及模型，确认是否达到矫正目标：牙列整齐、咬合稳定、面型协调，同时记录保持器类型（如 Hawley保持器、透明压膜保持器）及佩戴要求,强调长期保持的重要性。
相关问答FAQs：
Q1：牙齿矫正病例记录会涉及哪些隐私信息？如何保护？
A：病例记录包含患者姓名、联系方式、口腔健康数据等个人隐私信息，医疗机构需通过加密存储（如电子病历系统权限管理）、纸质记录专人保管、避免非授权查阅等方式保护隐私，严格遵守《医疗质量管理条例》及患者隐私保护法规。
Q2：矫正过程中如果方案需要调整，病例记录会如何更新？
A：若治疗中出现新情况（如骨性生长异常、牙周问题进展），需重新评估并调整方案，病例记录中需详细说明调整原因（如“患者青春期下颌骨生长过快，原非拔牙方案无法解决咬合问题，改为拔除下颌第二前磨牙”）、调整内容及后续治疗计划,确保记录的连续性和决策的合理性。
