骨性II类伴拥挤青少年患者的综合矫治

患者为14岁男性,因“牙齿不齐、上牙前突”就诊，家长主诉患者面部轮廓不协调，笑时露牙龈较多，且上下牙列拥挤明显，临床检查显示：恒牙列，磨牙关系为远中尖对尖（Angle II类1分类），前牙深覆合III度（上前牙覆盖下前牙牙冠2/3以上）、深覆盖8mm（上中切牙切端至下中切牙唇面的水平距离），上下牙弓中度拥挤（上颌拥挤度5mm，下颌7mm），中线右偏2mm，自然状态下上唇位于E线后4mm，微笑时露牙龈3mm，X线头影测量提示：SNA 82°（正常范围82°±3°），SNB 76°（正常80°±3°），ANB 6°（正常2°-4°），提示骨性II类（下颌后缩）；U1-NA 7mm（正常5mm±2mm），L1-NB 5mm（正常7mm±2mm），提示上颌前牙唇倾；MP-FH 32°（正常31.1°±4.4°），提示高角倾向，模型分析显示Bolton指数前牙比75.5%（正常78.6%±1.72%），下颌牙量相对偏小，综合诊断为：骨性II类1分类，高角，牙列拥挤（上颌中度，下颌重度），深覆合III度，深覆盖8mm，中线偏斜，Bolton指数不调。

治疗目标以改善侧貌、协调咬合为核心，具体包括：解除上下颌牙列拥挤，排齐牙列；关闭拔牙间隙，建立中性磨牙关系；纠正深覆合、深覆盖及中线偏斜；协调Bolton指数；改善高角患者的面部垂直高度，控制下颌平面顺时针旋转；通过前牙内收改善侧貌突度。

治疗计划设计为非拔牙难以解决拥挤及深覆盖问题,结合骨性II类及高角特点，选择拔除上下颌第一前磨牙（14、24、34、44），利用拔牙间隙解决拥挤及前突，矫治器选用直丝弓矫治器（0.022英寸槽沟），配合上颌J钩高位牵引改善深覆盖，下颌使用摇椅形弓丝控制深覆合，治疗全程分为排齐整平、关闭间隙、精细调整及保持四个阶段，总疗程24个月。

第一阶段（0-6个月）：排齐整平与矫形治疗，粘接直丝弓托槽，上颌使用0.014镍钛丝（NiTi）排齐拥挤牙列，下颌因拥挤度较大，先使用0.012 NiTi丝，2个月后更换0.014 NiTi丝，针对骨性II类及下颌后缩，患者每晚佩戴上颌前方牵引器（牵引力300g/侧，与平面呈30°），每日牵引12小时，此阶段患者上颌尖牙远中移动缓慢，分析原因为牙冠短、托槽粘接位置偏龈向，调整托槽位置后，尖牙移动速度恢复正常。

第二阶段（6-12个月）：关闭拔牙间隙与垂直控制，更换上颌0.018×0.025 NiTi丝及下颌0.019×0.025不锈钢方丝（SS），采用滑动法关闭拔牙间隙，配合J钩高位牵引（牵引力200g/侧）增强前牙内收效果，避免支抗丧失，针对高角问题，下颌弓丝加入15°后倾曲，控制磨牙伸长，防止下颌平面角增大，每月复诊一次，调整牵引力及弓丝加力，此阶段覆合从III度降至I度，覆盖减少至4mm，中线基本对齐。

第三阶段（12-18个月）：精细调整与咬合关系完善，拔牙间隙关闭后，上下颌更换0.019×0.025 SS方丝，进行牙轴精细调整：上颌前牙牙轴内收至U1-NA 4mm（正常范围），下颌前牙牙轴直立至L1-NB 6mm（正常范围），通过垂直曲打开咬合，纠正个别牙早接触，建立尖牙保护𬌗，期间患者出现下颌第二磨牙轻微近中倾斜，通过增加下颌第二磨牙支抗钉，辅助其直立。

第四阶段（18-24个月）：保持阶段与效果稳定，拆除矫治器，制作上颌Hawley保持器（带双曲唇弓）及下颌固定保持器（0.021×0.025 SS丝舌侧固定），保持期间每3个月复诊一次，监测牙齿稳定性及咬合关系。

治疗结束后,患者面部侧貌明显改善：上唇位于E线上，微笑时无露牙龈；牙列完全排齐，拥挤度0mm；磨牙关系中性，覆合I度，覆盖2mm，中线对齐；X线头影测量显示ANB角降至3°，U1-NA 4mm，L1-NB 6mm，下颌平面角无明显增大，高角得到控制，Bolton指数通过调整下颌侧切牙牙冠形态（少量磨改）达到协调，患者及家长对治疗效果满意，面部协调性及自信心显著提升。

以下为治疗前后关键指标对比：

相关问答FAQs

Q1：为什么这个病例需要拔牙？拔牙后会不会影响脸型凹陷？
A1：本病例拔牙的核心原因是“空间不足”：①骨性II类伴上下颌中度以上拥挤（上颌5mm、下颌7mm），非拔牙难以排齐牙列；②深覆盖8mm需通过前牙内收改善，拔除第一前磨牙可为前牙提供充足内收间隙（每侧约5-6mm），同时避免单纯磨牙后移导致的支抗丧失，拔牙后脸型是否凹陷取决于“内收量与骨面型的协调性”：本例为骨性II类下颌后缩，而非上颌前突过度，拔牙后前牙内收量（覆盖减少6mm）在安全范围内（上切牙内收不超过根长1/3），且通过前方牵引促进下颌发育，最终侧貌改善表现为“面中1/3前突缓解，下面部比例协调”，不会出现凹陷，相反，若不拔牙强行排齐，可能导致“面中1/3前突加重、侧貌恶化”。

Q2：正畸治疗中为什么需要定期复诊？复诊间隔多久合适？
A2：定期复诊是确保治疗成功的关键，原因有三：①监控牙齿移动：牙齿移动需持续轻力（约100-150g），若复诊间隔过长（如超过2个月），弓丝可能失去弹性，导致牙齿移动停滞或产生“异常移动”（如倾斜、旋转）；②调整矫治器：更换弓丝、加力、处理托槽脱落等问题需专业操作，患者自行处理易损伤牙齿或黏膜；③预防并发症：如高角患者需定期监控磨牙高度，避免伸长导致覆合加深；骨性II类患者需观察牵引效果，及时调整力值，复诊间隔需结合治疗阶段：排齐阶段（0-6个月）每2-4周一次（牙齿移动快，需及时更换弓丝）；关闭间隙阶段（6-18个月）每4-6周一次（滑动法关闭间隙需持续轻力）；精细调整阶段（18-24个月）每6-8周一次（精细调整牙轴及咬合），保持期间前6个月每3个月一次，之后每6个月一次，确保长期稳定。