儿童牙反合，俗称“地包天”，是指下前牙咬在上前牙唇侧，或下颌前牙覆盖上前牙的反颌关系，可能表现为牙性反合（单纯牙齿排列异常）、功能性反合（因咬合干扰导致下颌前伸）或骨性反合（上下颌骨发育不协调），早期干预和规范矫治对儿童颌面部发育、咀嚼功能及心理健康至关重要，其正畸步骤需结合患儿年龄、反合类型、严重程度及生长发育阶段综合制定，通常可分为全面诊断、早期干预、固定矫治及保持四个核心阶段。
全面诊断与评估阶段
矫治前的系统诊断是制定方案的基础，需通过临床检查、影像学分析及模型测量明确反合类型、病因及对颌骨发育的影响。
- 临床检查：观察患儿面部对称性（如下颌是否偏斜、颏部是否前突），检查口腔内牙齿萌出情况（乳牙、恒牙替换状态），前牙覆合覆盖关系（下前牙是否咬在上前牙唇侧，反合覆盖量），咬合功能（有无下颌前伸习惯、张口呼吸等），并评估口腔卫生状况（有无龋齿、牙龈炎，避免矫治中引发感染）。
- 影像学检查：拍摄全口曲面断层片观察全牙列及牙胚发育情况，拍摄头颅侧位片进行X线头影测量（分析SNA角（上颌骨位置）、SNB角（下颌骨位置）、ANB角（上下颌骨关系）、U1-NA距（上前牙突度）等指标，判断骨性反合程度及牙齿代偿情况），必要时拍摄颞下颌关节片（排除关节病变）。
- 模型分析：制取上下颌石膏模型，测量牙齿宽度、 Bolton指数（上下颌牙量比例）、反合涉及的牙位数（如前牙反合、后牙反合），用于模拟牙齿移动方案及预测矫治效果。
- 病因诊断：明确反合是否由不良习惯（如吮指、咬唇、下颌前伸习惯）、乳牙早失/滞留、上颌发育不足（如唇腭术后）、下颌发育过度（如遗传）等导致，针对病因制定干预策略。
早期干预阶段（混合牙列期，约3-12岁）
对于存在功能性反合、骨性反合倾向或不良习惯的患儿，在混合牙列期进行早期干预，可引导颌骨正常生长，避免反合加重，降低恒牙列矫治难度。
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矫治器选择与设计：
- 上颌垫活动矫治器：适用于牙性前牙反合或伴后牙反合的患儿，通过上前牙唇侧的舌簧推动上前牙向唇侧移动，上颌垫解除后牙锁结关系，使下颌能回到正常位置，同时破除吮指等不良习惯，矫治器需设计基托（覆盖上颌腭部及牙齿舌侧）、卡环（固位）、双曲唇弓（纠正上前牙）及后牙垫（厚度以咬合时上下前牙能接触为准）。
- 功能矫治器：适用于骨性反合（上颌发育不足、下颌相对前突）的患儿，如FR III功能矫治器（Frankel III）、Twin Block矫治器，通过调整下颌位置至正常咬合关系，刺激上颌骨向前生长，抑制下颌骨过度发育，例如Twin Block由上下颌咬合垫组成，呈60°斜面，引导下颌前伸至切对切位置，患儿需24小时佩戴（进食除外），每3-4个月调整加力。
- 前方牵引矫治器：针对上颌发育不足导致的骨性反合，通过面具式牵引装置（连接头帽和口内矫治器），施加向前上的牵引力（约300-500g），刺激上颌骨骨缝增生，改善上颌矢状向不足，口内部分通常为上颌牙粘接带环或基托，连接牵引钩，每日佩戴12-14小时，疗程约6-12个月。
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操作流程：
- 取模后技工室制作矫治器，试戴时调整边缘密合度、咬合垫高度及牵引方向，确保患儿舒适且能发挥矫治作用。
- 指导佩戴方法及注意事项（如避免咬硬物、保持口腔卫生），首次复诊在戴入后1周，检查有无压疮及适应情况，之后每4-6周复诊调整加力（如唇簧加力、牵引力调整）。
- 矫治目标：解除前牙反合，建立正常覆合覆盖（上前牙覆盖下前牙约2-3mm），改善下颌后退位，破除不良习惯，为恒牙萌出创造空间。
固定矫治阶段（恒牙列早期，约12岁后）
对于未进行早期干预或反合较复杂的患儿，在恒牙列早期（全部恒牙萌出后，颌骨发育接近完成）进行固定矫治，通过精确的牙齿移动调整咬合关系。
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矫治方案设计：
- 非拔牙矫治：适用于轻度牙性反合、牙列拥挤不明显且无骨性不调的患儿，通过扩大牙弓（如上颌螺旋扩弓器、快速扩弓器）、内收下前牙、唇展上前牙解除反合。
- 拔牙矫治：适用于中度以上牙列拥挤、双颌前突或骨性反合需代偿性拔牙的患儿（如拔除上下颌第一前磨牙），通过关闭拔牙间隙、调整牙齿轴向纠正反合及咬合关系。
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矫治器与操作步骤：
- 粘接托槽：选择直丝弓矫治器（如 Damon 自锁托槽、传统方丝弓托槽），根据牙齿大小选择托槽型号，准确粘接于牙齿唇面（通常上前牙托槽粘接位置偏龈向，以利于唇展移动）。
- 排齐整平：使用0.014-0.018英寸镍钛圆丝排齐牙齿，解除拥挤，使牙齿排列整齐；换用0.019×0.025英寸不锈钢方丝进行整平，调整牙齿转矩（如上前牙根唇倾、下前牙舌倾）。
- 关闭间隙与调整咬合：通过滑动法（弓丝上滑动结扎关闭拔牙间隙）或关闭曲法（在弓丝上制作关闭曲，加力后间隙关闭），移动牙齿至目标位置；使用颌间牵引（如III类牵引：上颌牙钩挂橡皮筋至下颌牙钩，纠正前牙反合及后牙中性关系）、颌内牵引调整覆合覆盖，建立尖牙、磨牙中性关系。
- 精细调整：更换较细的方丝（如0.017×0.025英寸），进行牙齿三维位置精细调整，确保尖牙、磨牙完全中性，前牙覆合覆盖正常，无咬合干扰。
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复诊与加力：一般每4-6周复诊一次，更换弓丝、调整牵引力，拍摄曲面断层片观察牙根平行度及根尖吸收情况，通过口内检查评估咬合改善效果。
保持阶段
矫治完成后，牙齿位置尚未稳定，需通过保持器维持效果，防止复发。
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保持器选择：
- Hawley保持器：由基托、钢丝卡环及唇弓组成，适用于上下牙列保持，可微调牙齿位置，佩戴舒适，但需注意基托折裂问题。
- 透明压膜保持器：由透明塑料膜制成，覆盖于牙齿舌侧，美观度高，但强度较低，需避免咬硬物，适用于牙列整齐的患儿。
- 固定保持器：粘接于上下颌前牙舌侧（如0.0175英寸不锈钢丝弯制的舌侧保持丝），主要用于防止前牙扭转复发，常与活动保持器联合使用。
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佩戴要求：除进食、刷牙外，全天佩戴（透明保持器）或夜间佩戴（Hawley保持器），前6个月需严格佩戴，之后逐渐减少佩戴时间（如每周3-4晚），持续1-2年；定期复诊（每3个月）检查保持器密合度及牙齿稳定性，如有松动或变形及时更换。
常用矫治器对比表
| 矫治器类型 | 适用年龄 | 主要作用原理 | 优点 | 缺点 |
|---|---|---|---|---|
| 上颌垫活动矫治器 | 3-8岁（混合牙列早期） | 上前牙唇向移动+解除后牙锁结 | 可摘戴，便于清洁，能破除不良习惯 | 依赖患儿配合，固位效果可能不佳 |
| FR III功能矫治器 | 8-12岁（混合牙列晚期） | 引导下颌后退，刺激上颌生长 | 矫治骨性反合效果显著，不影响美观 | 需24小时佩戴，适应期较长 |
| Twin Block | 8-12岁 | 斜面引导下颌前伸，刺激上颌骨生长 | 矫治效率高，患儿适应快 | 影响发音，需调整饮食 |
| 前方牵引矫治器 | 8-14岁（颌骨生长高峰期） | 向前牵引上颌骨，改善上颌发育不足 | 针对骨性反合效果明确，可避免成年正颌手术 | 佩戴时间长，需家长监督，可能引起颞下颌关节不适 |
| 固定矫治器 | 12岁后（恒牙列早期） | 精确调整牙齿位置，关闭拔牙间隙 | 控制力强，适用复杂病例，效果稳定 | 口腔卫生维护困难，舒适度低 |
正畸过程中的注意事项
- 口腔卫生维护：佩戴矫治器时，需使用正畸专用牙刷（如小头软毛牙刷）、牙间刷、冲牙器清洁牙齿及托槽周围，避免食物残渣堆积引发龋齿或牙龈炎；避免食用过硬（如坚果、骨头）、过黏（如口香糖、软糖）食物，防止托槽脱落或弓丝变形。
- 不良习惯纠正：若存在吮指、咬唇、口呼吸等习惯，需配合行为干预（如提醒、奖励机制）或佩戴矫治器破除，否则易导致矫治后复发。
- 定期复诊：严格按医生要求复诊，若出现托槽脱落、弓丝刺伤黏膜等情况，需及时就医处理，避免影响矫治进程。
4.生长发育监测：对于骨性反合患儿，需定期拍摄头颅侧位片观察颌骨生长变化，必要时调整矫治方案（如前方牵引疗程不足需延长）。
相关问答FAQs
Q1：儿童牙反合一定要早期干预吗？可以等到恒牙列再矫治吗？
A：并非所有儿童牙反合都需早期干预，但符合以下情况建议及时干预：①前牙反合伴下颌前伸或偏斜，影响面型；②骨性反合（如上颌发育不足、下颌前突），且患儿处于颌骨生长高峰期（女孩8-10岁，男孩9-11岁）；③反合伴随不良习惯（如吮指、咬唇），且无法自行纠正，若仅为轻度牙性反合、无骨性不调且无不良习惯，可暂缓观察，待恒牙列早期再行矫治，但早期干预可引导颌骨正常发育，降低恒牙列矫治难度，避免反合加重导致的面部畸形及心理问题，因此建议在专业正畸医生评估后决定时机。
Q2：正畸期间孩子饮食需要注意什么？如果托槽脱落怎么办？
A：正畸期间饮食需注意“软、非黏、非硬”：①避免过硬食物（如坚果、锅巴、硬糖），防止托槽脱落或弓丝变形；②避免过黏食物（如口香糖、年糕、软糖），以免粘附在托槽上难以清洁，或导致托槽移位；③宜选择软食（如粥、面条、蒸蛋），进食时细嚼慢咽，避免用前牙啃咬食物（如苹果、玉米棒，可切成小块食用），若托槽脱落，需保存好脱落部件，尽快联系医生处理：①若托槽仅松动未脱落，可用 ortho wax（正畸蜡）覆盖尖锐部分，防止刺伤黏膜；②若托槽完全脱落，避免自行粘接，以免影响矫治效果,医生会根据复诊时间决定是否立即粘接或待下次复诊处理。
