口腔正畸病例范本是临床诊疗、教学及科研中规范化记录患者信息、诊断过程和治疗计划的重要工具，其核心在于系统化、全面化呈现患者的口腔状况及诊疗逻辑，为个体化治疗提供依据，以下从病例构成要素、各模块详细说明及示例表格等方面展开，力求为正畸从业者提供清晰的参考框架。

患者基本信息

患者基本信息是病例记录的起点,需准确、完整，便于后续追踪和资料归档，包括：姓名、性别、年龄（精确到岁月，如“12岁3个月”）、联系方式、就诊日期、病历号、主诉记录者（患者/家长/医生）。“患者张某，女，13岁5个月，因‘牙齿不齐2年’就诊，由母亲代述主诉，记录医生：李某，就诊日期：2025年10月15日。”

主诉

主诉是患者就诊的主要原因,需用简练语言概括核心问题，突出主要症状和持续时间，通常不超过20字，需体现“部位+问题+时长”。“上颌前牙前突，下牙拥挤1年”；“后牙反颌，咀嚼不适3年”，若患者存在多个问题，需按主次排序，如“牙列拥挤伴上颌前牙间隙2年，下颌后缩1年”。

现病史

现病史需详细描述疾病的发生、发展、诊疗过程及现状，包括：问题起始时间、诱因（如替牙障碍、不良习惯）、进展情况（是否加重）、曾接受的治疗（如是否戴过矫治器、是否拔牙）、治疗效果及当前主要症状（如疼痛、发音障碍、美观困扰等）。“患者替牙期（10岁）发现上颌前牙间隙，未重视，12岁时间隙自行关闭，但出现上颌前牙前突、下牙拥挤，无疼痛或咀嚼障碍，未接受过正畸治疗，现为改善美观就诊。”

既往史与全身病史

既往史

包括既往口腔疾病史（如龋齿、牙周炎、牙外伤史，需记录患牙位置、治疗情况）、正畸治疗史（如有，需说明矫治类型、时长、疗效及复发情况）、口腔修复史（如嵌体、冠桥等）。

全身病史

重点询问系统性疾病（如糖尿病、心脏病、出血性疾病）、过敏史（药物、材料）、遗传病史（如家族中是否有类似错颌畸形）、特殊用药史（如长期服用抗凝药物、激素类药物），这些可能影响正畸治疗方案的制定和安全性。“患者有轻度过敏性鼻炎，未长期用药；无家族遗传病史；对青霉素过敏。”

临床检查

（一）面部检查

通过视诊、触诊评估面部软组织对称性、比例及动态功能。

• 正面观：观察面部是否对称，颊部、下颌角是否丰满，中线是否与面部中线一致（如颏部、上颌切牙中线偏斜情况）。
• 侧面观：评估侧貌凸度（直面型、凸面型、凹面型），鼻唇颏关系（唇突度、颏部位置），面部1/3、中1/3、下1/3高度比例。
• 唇部功能：自然状态下上下唇闭合情况（有无露龈笑、唇外翻），微笑时上唇暴露量（理想为上切牙2/3-3/4）。

（二）口腔内检查

牙齿数目与形态

• 数目：记录恒牙列（28-32颗）或混合牙列（乳牙、恒牙共存）情况，有无先天缺牙（如上颌侧切牙缺失）、多生牙（如正中多生牙）、阻生牙（如智齿阻生）。
• 形态：观察牙齿有无畸形（如锥形牙、融合牙）、釉质发育不全、龋坏（记录龋齿部位、程度）、氟斑牙、四环素牙等。

牙齿排列与咬合

• 排列：牙列拥挤度（按“轻度（I°，拥挤度＜4mm）、中度（II°，4-8mm）、重度（III°，＞8mm）”分级）、牙齿扭转（如上颌中切牙扭转）、间隙（如散在间隙、集中间隙）。
• 咬合：
  • 覆颌：上前牙切缘覆盖下前牙唇面的垂直距离（正常为浅覆颌，上前牙覆盖下前牙牙冠长度1/3以内；深覆颌分为I°-III°）。
  • 覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离（正常为浅覆盖，3mm以内；深覆盖分为I°-III°）。
  • 磨牙关系：按安氏分类记录（安氏I类：上下颌第一磨牙中性关系；安氏II类：上颌第一磨牙近中咬合于下颌第一磨牙近中颊尖；安氏III类：上颌第一磨牙远中咬合于下颌第一磨牙近中颊尖）。
  • 中线：上下颌牙弓中线是否一致，与面部中线的关系（偏斜方向及距离）。

牙周组织

检查牙龈色泽（粉红、无红肿）、牙周探诊深度（正常≤3mm）、有无附着丧失、牙松动度（I°-III°），评估牙周健康状况（如是否有青少年牙周炎等禁忌正畸的情况）。

口腔黏膜与功能

观察唇、颊、腭、舌黏膜有无异常（如溃疡、白斑、增生），颞下颌关节区有无压痛、弹响、张口受限（记录张口度：正常3.7-4.5cm）。

（三）影像学检查

X线片

• 全景片（曲面断层片）：观察全口牙根形态、位置，有无根吸收、囊肿、多生牙、阻生牙，牙槽骨高度（判断牙周支持情况）。
• 头颅侧位片：用于头影测量分析（详见表1），评估骨性错颌类型（如骨性I/II/III类）、牙齿倾斜度、软组织侧貌。
• 根尖片：用于个别牙的牙根及牙槽骨评估（如怀疑根吸收时）。

其他检查

如CBCT（用于复杂病例，如骨性畸形手术前评估、埋伏牙定位）、口腔扫描（获取数字化模型，用于方案设计及效果预测）。

（四）模型分析

记存模型是正畸治疗的重要参考,需记录：

• 牙弓长度：上下颌牙弓总长度（从第一磨牙到对侧第一磨牙的距离）。
• 牙弓宽度：尖牙间宽度、第一磨牙间宽度。
• 拥挤度计算：现有牙弓长度-必需牙弓长度（正值代表拥挤，负值代表间隙）。
• Spee曲线深度：下颌Spee曲线最低点至下颌下缘的垂直距离（正常1-2mm，过深则需打开咬合）。

表1 常用头影测量项目及正常值
| 项目 | 测量内容 | 正常值范围 |
|---------------------|-----------------------------------|------------------|
| SNA（上颌骨-前颅底角）| 上颌基骨与颅骨的前后位置关系 | 82°±3° |
| SNB（下颌骨-前颅底角）| 下颌基骨与颅骨的前后位置关系 | 80°±3° |
| ANB（上颌-下颌角） | 上下颌骨的相对位置关系 | 2°±2° |
| U1-NA（上中切牙-NA角）| 上中切牙倾斜度 | 22°±2° |
| L1-NB（下中切牙-NB角）| 下中切牙倾斜度 | 25°±2° |
| U1-L1（上下中切牙角）| 上下中切牙之间的交角 | 125°±8° |

诊断

诊断需基于临床检查、影像学及模型分析，明确“问题列表”，包括：

1. 牙性诊断：如“牙列拥挤（中度）”、“深覆颌（II°）”、“深覆盖（III°）”。
2. 骨性诊断：如“骨性I类”、“骨性II类1分类（上颌前突，下颌后缩）”。
3. 功能性诊断：如“功能性下颌后缩”、“口呼吸习惯”。
4. 软组织诊断：如“上唇前突（鼻唇角＜90°）”、“颏部后缩”。

示例诊断：“1. 安氏II类1分类错颌；2. 骨性II类（ANB 5°），下颌后缩；3. 牙列拥挤（上颌II°，下颌I°）；4. 深覆盖（8mm），深覆颌（II°）；5. 软组织侧貌凸（鼻唇角85°）。”

治疗计划

治疗计划需结合诊断、患者年龄、生长发育阶段、美观及功能需求制定，明确：

1. 治疗目标：如“排齐牙列，解除拥挤；调整磨牙关系至中性；改善深覆盖、深覆颌；协调软组织侧貌”。
2. 治疗设计：
   • 是否拔牙：如“拔除上下颌第一前磨牙（14、24、34、44），为排齐牙列及内收前牙提供间隙”。
   • 矫治器选择：如“传统金属托槽矫治器”、“自锁托槽”、“隐形矫治器”、“功能矫治器（如Twin-block）”。
   • 辅助治疗：如“扩弓（上颌螺旋扩弓器）、种植支抗、唇挡纠正口呼吸习惯”。
3. 治疗流程：分阶段说明，如“第一阶段（排齐整平，0-6个月）：0.014镍钛丝；第二阶段（关闭拔牙间隙，6-18个月）：0.019×0.025不锈钢丝滑动法关闭间隙；第三阶段（精细调整，18-24个月）：更换细丝调整咬合”。
4. 疗程与复诊：预计总疗程（如24个月），复诊间隔（如4-6周/次）。
5. 风险与告知：如“可能出现牙根吸收（发生率约5%）、复发（需长期保持）、疼痛等，治疗前已充分告知”。

治疗过程与疗效评价

（一）治疗过程

按时间节点记录每次复诊的操作（如更换弓丝、调整牵引力）、患者反应（如疼痛、溃疡）、影像学及模型变化，“治疗6个月：上下颌0.019×0.025镍钛丝，牙列基本排齐，Spee曲线整平；治疗12个月：滑动法关闭拔牙间隙，上颌尖牙达中性关系；治疗18个月：精细调整，上下颌牙尖交错位稳定，覆覆盖正常”。

（二）疗效评价

• 临床检查：牙齿排列整齐，无拥挤、扭转；咬合关系正常（磨牙中性，覆覆盖正常）；牙周健康，探诊深度≤3mm。
• 影像学检查：全景片示牙根平行，无根吸收；头颅侧位片示ANB角改善至3°，上下中切牙倾斜度正常。
• 患者满意度：患者及家长对美观及功能改善满意。

保持

正畸治疗后需保持,防止复发，包括：

1. 保持器类型：如“Hawley保持器（活动）”、“透明压膜保持器（活动）”、“固定舌侧保持丝”。
2. 佩戴时间：“前6个月全天佩戴，之后夜间长期佩戴（至少2年）”。

相关问答FAQs

问题1：正畸治疗中必须拔牙吗？拔牙会影响脸型吗？
解答：是否拔牙需根据患者具体情况（如拥挤度、骨型、侧貌）综合判断，并非必须拔牙，当存在严重牙列拥挤（拥挤度＞8mm）、前突明显（深覆盖＞8mm）、骨性不调需代偿性矫正等情况时，拔牙可为牙齿移动提供间隙，改善咬合及侧貌，拔牙通常选择第一前磨牙（对功能及美观影响较小），拔牙后通过内收前牙，可改善“凸面型”，脸型不会变“瘪”，反而可能因肌肉张力更协调而更美观，若患者骨性正常、拥挤度轻，可通过扩弓、邻面去釉等非拔牙方式解决，需医生评估后选择。

问题2：隐形矫治和传统托槽矫治有什么区别？如何选择？
解答：隐形矫治采用透明高分子材料制作可摘戴矫治器，通过计算机模拟牙齿移动过程，美观度高、舒适（无托槽刺激）、方便清洁（可自行摘戴），但需患者高度配合（每天佩戴20-22小时），适用于轻度至中度错颌（如拥挤、简单深覆盖），传统托槽矫治（金属/陶瓷托槽）通过弓丝和结扎丝施力，适用范围广（包括复杂病例、骨性畸形需强支抗者），复诊间隔短（4-6周），但美观度较低、口腔异物感较强，选择时需结合错颌类型、患者年龄、美观需求、配合度及经济条件，青少年复杂骨性畸形可能更适合传统托槽+支钉，而成人轻度拥挤且注重美观者可优先考虑隐形矫治。