牙齿缺损记录是口腔诊疗中的基础环节,其准确性直接影响治疗方案设计、疗效评估及远期预后，规范的记录需涵盖患者信息、缺损特征、检查结果等多维度内容，结合传统方法与数字化技术，形成系统化、可追溯的档案，以下从核心要素、记录方法、工具应用及流程规范等方面详细说明。
牙齿缺损记录的核心要素
牙齿缺损记录需全面反映“患者-缺损-诊疗”全链条信息，主要包括以下模块：
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、病历号、联系方式、就诊日期、主诉（如“右上后牙进食嵌塞1个月”）等，主诉需简明扼要，突出患者主要症状及就诊诉求，为后续检查提供方向。
缺损部位定位
明确缺损牙的具体位置,采用国际通用牙位记录法：恒牙用FDI编号（1-32，右上颌第三磨牙为1，左下颌第三磨牙为32）或美国编号（1-32，右上颌第三磨牙为1，左下颌第三磨牙为32），乳牙用字母编号（A-T，右上颌第二乳磨牙为A，左下颌中切牙为K）。“16牙牙合面中央龋坏”“75牙邻面缺损”。
缺损类型与特征
根据病因和形态分类,常见类型包括：
- 龋源性缺损：记录龋坏位置（牙合面/邻面/唇颊面/舌腭面）、深度（浅龋/中龋/深龋）、范围（如“牙合面龋坏直径3mm，达牙本质浅层”）、颜色（黑褐色/黄褐色）、质地（软/硬）。
- 外伤性缺损：记录外伤原因（撞击/咬硬物）、时间、缺损形态（缺损/折裂/松动）、是否伴发牙髓暴露或牙龈撕裂。
- 非龋性缺损：如磨损（记录磨损程度，按Smith标准分为Ⅰ-Ⅳ度）、楔状缺损（记录缺损位置唇龈径深度、是否达牙本质）、酸蚀症（记录牙面光滑度、敏感程度）。
- 发育性缺损：如釉质发育不全（记录釉质缺损范围、光滑度、颜色改变）、牙釉质内陷（记录位置、深度与牙髓关系）。
辅助检查结果
- 临床检查：视诊（缺损边缘完整性、有无继发龋）、探诊（探诊深度、出血指数、穿髓孔有无）、叩诊（有无疼痛，提示根尖周炎症）、松动度（Ⅰ-Ⅲ度）、咬合检查（有无早接触、创伤性咬合）。
- 特殊检查：牙髓活力测试（冷热诊、电活力测试，记录反应正常/敏感/迟钝/无反应）、牙周探诊（记录牙周袋深度、附着丧失）。
- 影像学检查：X线片（根尖片、曲面断层）显示缺损深度、范围、与牙髓腔关系、根尖周骨质破坏情况；CBCT可清晰显示复杂缺损（如根裂、隐裂）的三维结构。
牙齿缺损记录的方法与工具
传统记录方法
- 文字描述：采用标准化病历模板，按“部位-类型-特征-检查结果”顺序记录，16牙牙合面中央深龋，探诊敏感，叩诊（-），冷热测试一过性敏感，X线片示龋坏达牙本质深层，近髓，根尖周骨质未见破坏”。
- 绘图记录：在口腔检查表上绘制牙列示意图，用不同颜色或符号标注缺损位置、类型（如黑色代表龋坏，红色代表楔状缺损），并标注尺寸比例。
- 影像资料粘贴：将X线片、口内照片（正面、咬合面、邻面）粘贴于病历，并标注拍摄日期及牙位。
数字化记录方法
- 电子病历系统（EMR）：通过结构化表单录入信息，自动生成标准化记录，支持关键词检索，减少书写误差。
- 口内扫描仪：获取牙列三维数字模型，精确测量缺损体积、边缘位置，模拟修复后效果，数据可长期存储。
- 口腔摄影：单反相机+环形闪光灯拍摄口内照片，需包括牙列全景、缺损牙近远中面、牙合面，照片标注日期、牙位及放大比例。
- 影像归档系统：PACS系统存储和管理CBCT、X线片，支持三维重建、测量（如缺损深度与牙髓距离），便于多学科会诊。
记录流程与规范
- 初诊检查：全面检查口腔状况，重点记录缺损牙及相关牙周、咬合情况，采集影像及照片资料。
- 信息整合：将文字、影像、数字化数据录入系统，建立唯一患者ID，确保信息关联。
- 动态更新：每次复诊记录治疗进展（如充填后边缘密合度、根管治疗后尖周变化），跟踪缺损变化。
- 质量控制：双人核对关键信息（如牙位、测量数据），定期备份电子数据，避免记录丢失或错误。
牙齿缺损记录核心要素表
| 记录项目 | 记录要点 | |
|---|---|---|
| 患者信息 | 姓名、性别、年龄、病历号、就诊日期、主诉 | 主诉需简洁，突出核心症状（如“左下后牙自发痛3天”） |
| 缺损部位 | 牙位（FDI/美国编号）、牙面（牙合/邻/唇颊/舌腭） | 明确左右、上下、具体牙位，如“36牙远中邻牙合面” |
| 缺损类型 | 龋源性/外伤性/磨损/楔状缺损/发育性缺损 | 标注病因及形态特征，如“楔状缺损，唇龈径深2mm，达牙本质中层” |
| 临床检查 | 视诊（缺损形态/边缘）、探诊（深度/敏感度）、叩诊（疼痛）、松动度、咬合情况 | 使用标准化术语，如“叩诊（±）”“Ⅰ度松动”“早接触点位于牙尖斜嵴” |
| 影像学表现 | X线片（龋坏深度/根尖周情况）、CBCT（根裂/三维范围） | 描述客观影像，如“根尖片示低密度影近髓，根尖周0.5mm×0.5mm骨质稀疏” |
| 治疗建议与计划 | 充填/根管治疗/嵌体/冠修复/观察等 | 结合缺损程度及患者需求，明确优先级，如“建议树脂充填，择期行全冠修复保护” |
相关问答FAQs
Q1: 牙齿缺损记录时如何避免信息遗漏？
A: 避免信息遗漏需从流程和工具两方面入手：①采用标准化记录模板，按“患者-部位-类型-检查-治疗”模块逐项填写，强制关键字段（如牙位、缺损深度）必填；②结合多模态信息采集，除文字描述外，必须拍摄口内照片（含牙位标记）及影像学检查，通过图像补充文字难以详述的形态特征；③执行双人核对制度，初诊医生完成记录后，由上级医生或护士复核，重点检查牙位准确性、检查结果一致性及治疗建议合理性；④定期回顾更新，对长期未复诊患者主动随访，补充缺损动态变化信息，确保记录完整。
Q2: 数字化记录与传统记录相比有哪些优势？
A: 数字化记录在牙齿缺损管理中具有显著优势：①精准性提升：口内扫描仪可精确测量缺损体积（误差≤0.1mm）、边缘位置，CBCT三维重建清晰显示隐裂、根管形态等细节，避免传统手绘测量的误差；②效率优化：电子病历系统支持模板快速录入、关键词检索，减少手写时间，影像资料无需打印存储，调阅便捷；③协同共享：云端数据可实现多科室（牙体牙髓、修复、牙周）实时同步，支持远程会诊，提升复杂病例的诊疗效率；④长期追踪：数字模型、影像资料可永久保存，便于对比治疗前后变化（如充体边缘密合度、磨损进展），为预后评估提供客观依据；⑤患者沟通：通过三维动画向患者展示缺损情况及修复效果，增强治疗依从性。
