上颌中切牙是口腔中位置最靠前、最重要的牙齿之一，其拔除需要精细的操作技巧和充分的解剖知识，以下是详细的上颌中切牙拔除方法,强调关键步骤和注意事项：

术前评估与准备

1. 适应症确认： 明确拔牙指征（如严重龋坏、根尖周炎、牙周病晚期、外伤、正畸需要、修复需要等）。
2. 病史采集： 询问全身健康状况（高血压、心脏病、糖尿病、出血性疾病、长期服用抗凝药或双膦酸盐类药物等）、过敏史（特别是局麻药和抗生素）。
3. 口腔检查：
   • 检查牙齿松动度（I°, II°, III°）。
   • 检查牙龈状况、牙周袋深度、牙槽骨吸收情况。
   • 检查邻牙和对颌牙状况。
   • 评估张口度。
4. 影像学检查： 必须拍摄根尖片（X光片），了解：
   • 牙根形态（通常是单根，但可能有变异如弯曲、分叉）。
   • 牙根长度和方向。
   • 根尖周骨质破坏情况。
   • 关键： 牙根与上颌窦底的关系（是低位、高位还是穿通？）,牙根与鼻腭管的位置关系。
5. 知情同意： 向患者详细解释拔牙过程、风险、并发症（如出血、感染、邻牙损伤、牙根折断、上颌窦穿孔、神经损伤等）、术后注意事项,获得书面同意。
6. 器械准备：
   • 牙钳： 上颌前牙钳（通常为S形或直角形，钳喙与牙长轴平行）。
   • 牙挺： 直挺（如Crane's挺）、根尖挺（如Potts挺）、三角挺（可选）。
   • 牙龈分离器： 如15号刀片或牙龈分离器。
   • 刮匙： 用于刮除牙槽窝内肉芽组织或碎片。
   • 吸引器： 保持术野清晰。
   • 纱布棉球/纱卷： 止血、压迫。
   • 注射器、针头、局麻药： 如2%利多卡因（含1:100,000肾上腺素）。
   • 缝合针线： 可吸收缝线（如4-0或5-0 Vicryl）。
   • 其他： 口镜、镊子、无菌手套、洞巾、漱口水等。

麻醉

1. 局部浸润麻醉：
   • 唇侧： 在唇侧牙龈缘和前庭沟处进行局部浸润麻醉，重点麻醉牙槽骨和牙周膜,注射点应靠近根尖孔区域。
   • 腭侧： 在腭侧牙龈缘和腭乳头处进行局部浸润麻醉（注意避开腭大动脉）。
2. 神经阻滞麻醉（可选或补充）：
   • 腭前神经阻滞： 在腭大孔（上颌第三磨牙腭侧，腭缝与龈缘交点处）注射麻醉腭前神经,提供腭侧后部及部分腭侧中部的麻醉。
   • 鼻腭神经阻滞： 在切牙孔（腭侧两中切牙之间稍后方）注射麻醉鼻腭神经，提供腭侧前部（包括中切牙腭侧）的麻醉，注意进针方向和深度,避免刺入鼻腔。
3. 测试麻醉效果： 确保患牙及周围组织（特别是牙周膜）完全无痛,否则需补充麻醉。

拔除步骤

(一) 术前准备与牙龈分离

1. 消毒铺巾： 术区常规消毒（如碘伏或氯己定）,铺无菌洞巾。
2. 牙龈分离：
   • 使用牙龈分离器或15号刀片，紧贴牙颈部，沿龈沟从唇侧和腭侧（或仅唇侧）仔细分离牙龈附着。动作要轻柔、准确,避免损伤牙龈组织或牙槽骨。
   • 目的是使牙槽窝与口腔相通，为牙钳和牙挺创造操作空间,减少撕裂牙龈的风险。

(二) 挺松牙齿（如果需要）

• 并非所有松动牙都需要挺松。 对于III°松动牙,可直接用牙钳拔除。
• 对于I°或II°松动牙，或牙根与牙槽骨粘连时，需用挺松：
  1. 选择牙挺： 通常选用直挺（如Crane's挺）或根尖挺（如Potts挺），避免使用宽大的三角挺,以免过度破坏骨组织。
  2. 寻找支点： 将挺的支点稳固地放置在邻牙的牙颈部（最好是健康的邻牙）或健康的牙槽嵴顶上。绝对禁止将支点放在要拔除的牙上或其牙槽窝内！
  3. 挺入方向： 将挺的工作端从牙根与牙槽骨间隙（牙周膜间隙）中水平或稍斜向插入,深度尽量靠近根尖孔区域。
  4. 施加力量： 以支点为轴心，垂直向下的力量结合轻微的旋转或撬动动作，利用杠杆原理将牙齿从牙槽窝中向上或向唇侧（主要脱位方向）挺出。动作要轻柔、持续、有控制,避免暴力导致骨损伤或邻牙损伤。
  5. 注意事项：
     • 上颌中切牙唇侧骨板非常薄，挺的力量过大或方向不当极易造成唇侧牙槽突骨折,务必谨慎！
     • 如果阻力较大，应重新评估，可能需要增隙（用挺扩大牙周膜间隙）或改变挺的位置/方向,甚至放弃挺改用牙钳。
     • 避免将挺插入过深,以免损伤上颌窦底或鼻腭管。

(三) 拔除牙齿（使用牙钳）

1. 选择牙钳： 使用上颌前牙专用钳（如S形钳或直角钳）。
2. 放置钳喙：
   • 唇侧： 将钳喙的喙尖放置在牙颈部唇侧龈缘下方，紧贴牙颈部。
   • 腭侧： 将钳喙的喙尖放置在牙颈部腭侧龈缘下方，紧贴牙颈部。
   • 位置要求： 钳喙应完全包绕牙颈部，平行于牙长轴，无牙龈组织夹在钳喙与牙之间,位置不当易导致牙齿折断或牙龈撕裂。
3. 夹紧牙齿： 轻轻加力,牢固夹住牙颈部。
4. 脱位运动（核心步骤）：
   • 主要运动： 唇舌向（颊舌向）摇动。 这是最主要的脱位方式，利用牙钳的杠杆作用，持续、稳定、有节奏地进行唇舌向（颊舌向）的小幅、快速摇动（幅度约几毫米）。力量方向主要指向唇侧（颊侧），因为上颌中切牙牙根呈锥形，唇侧骨板薄,脱阻力最小。
   • 辅助运动： 旋转运动。 在进行唇舌向摇动的同时，可以配合小幅度、轻柔的顺时针或逆时针旋转（通常不超过15-30度）。旋转幅度不宜过大，因为单根牙的旋转空间有限，过度旋转易导致牙根折断（尤其在牙根弯曲或较粗时）。
   • 力量控制： 持续、渐进地增加力量，感觉牙齿在牙槽窝内逐渐松动。避免暴力、快速、猛烈的摇动或旋转，这极易导致牙根折断、邻牙损伤或骨损伤。
   • 感觉： 当牙齿松动到一定程度（III°松动），会感觉有“落空感”,此时牙齿已基本脱离牙槽窝。
5. 取出牙齿：
   • 当牙齿松动到足够程度后，将牙钳旋转约45度（使钳喙与牙根长轴垂直），然后垂直向上（牙合向）、轻柔而坚定地将牙齿拔出,避免在牙槽窝内强行扭转。
   • 拔出瞬间动作要快,减少对牙槽窝的挤压。

(四) 处理牙槽窝

1. 检查牙齿： 立即检查拔除的牙齿是否完整,有无牙根折断或组织碎片附着。
2. 检查牙槽窝：
   • 观察牙槽窝内有无残留的牙根碎片、肉芽组织、碎骨片或炎性组织。
   • 用刮匙仔细刮除牙槽窝内壁和根尖孔周围的病变组织、肉芽组织、牙碎片等。动作要轻柔，避免过度搔刮破坏健康的牙槽骨。
   • 检查牙槽窝底部（根尖孔处）是否完整，有无穿通（如上颌窦穿孔）。
3. 压迫止血： 用无菌纱布卷或棉卷让患者紧咬在拔牙创口处，进行垂直向压迫止血（约5-10分钟）,也可由医生用手指在唇侧和腭侧牙龈上施加压力。
4. 缝合：
   • 对于较大的拔牙创、牙龈撕裂、需要良好对位或预防干槽症的情况，建议进行间断缝合。
   • 通常使用可吸收缝线（如4-0或5-0 Vicryl），在拔牙创的唇侧和/或腭侧牙龈进行1-2针缝合，主要目的是拉拢牙龈组织，覆盖牙槽窝，减少创口暴露面积，促进愈合,保护血凝块。
   • 缝合不宜过紧过密,保证引流通畅。

术后医嘱

1. 咬棉球： 嘱患者紧咬无菌棉球或纱卷30-40分钟后轻轻吐出（不要吮吸）,棉球吐出后仍有少量渗血属正常。
2. 止血： 术后24小时内唾液中混有少量血丝是正常的，若出血量多（鲜红色血液不断涌出），可咬紧消毒棉卷或纱布卷30分钟,无效则及时复诊。
3. 饮食： 术后2小时内禁食、禁水（麻药未消退易呛咳），24小时内温凉、软食（如粥、面条、酸奶），避免过热、过硬、辛辣刺激性食物，避免用患侧咀嚼。24小时内禁烟酒。
4. 口腔卫生： 术后24小时内不要刷牙、漱口（以免冲掉血凝块），24小时后可轻柔刷牙，避免触碰拔牙创，术后24-48小时可开始用温盐水（或漱口水）含漱，每日数次,保持口腔清洁。
5. 肿胀与疼痛： 术后24-48小时内局部可能出现轻微肿胀和疼痛，属正常反应，可术后24小时内局部间断冷敷（每次15分钟，间隔1小时），24小时后可改为温敷，遵医嘱服用抗生素（如有感染）和止痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）。
6. 药物： 按医嘱服用抗生素和止痛药。
7. 复诊： 按医嘱复诊（通常术后1周），拆线（如用不可吸收线）或检查愈合情况，如有异常（剧烈疼痛、肿胀加重、出血不止、发热等）随时复诊。
8. 避免： 术后1周内避免剧烈运动、重体力劳动、用力擤鼻涕、吸吮动作（如吸管、吮创口），以免增加出血风险或导致血凝块脱落（干槽症）。

关键注意事项与并发症预防

1. 解剖特点牢记：
   • 单根牙，根细长，根尖孔大。 易发生根折,操作需轻柔。
   • 牙根呈锥形，脱位方向主要向唇侧（颊侧）。 摇动以唇舌向为主,力量指向唇侧。
   • 唇侧骨板极薄。 挺和摇动时力量过大易导致唇侧牙槽突骨折，务必轻柔操作,支点正确。
   • 牙根与上颌窦底关系密切。 根尖周炎症或操作不当可导致上颌窦穿孔或牙根进入上颌窦，术前X光片评估至关重要,操作避免暴力。
   • 靠近鼻腭管。 操作时注意器械深度,避免损伤。
2. 麻醉充分： 确保牙周膜完全无痛，否则患者会疼痛恐惧，影响操作,且易导致牙根折断。
3. 器械使用规范：
   • 牙钳放置准确： 紧贴牙颈部，平行牙长轴,夹紧无滑脱。
   • 牙挺支点正确： 始终放在邻牙或健康牙槽嵴上,避免支点错误导致损伤。
   • 力量控制： 挺和摇动都强调轻柔、持续、有控制,避免暴力。
4. 摇动为主，旋转为辅： 单根牙旋转空间有限，过度旋转是牙根折断的主要原因，以唇舌向摇动为主,旋转仅作为辅助且幅度要小。
5. 术后护理重视： 保护血凝块是预防干槽症的关键，避免吸吮、漱口、触碰创口,正确咬棉球。
6. 并发症识别与处理：
   • 牙根折断： 术前了解根尖形态，操作轻柔，若折断，根据折断位置、大小、方向决定是否取出（根尖1/3且无症状可观察，中上段或影响愈合需取出）。
   • 上颌窦穿孔： 术中若感觉器械落空或看到鼻出血，高度怀疑，小穿孔（<5mm）可观察（拉拢缝合牙龈，血凝块封闭）,大穿孔需转颌面外科进行上颌窦修补术。
   • 邻牙损伤： 支点正确,避免牙钳或牙挺滑脱撞击邻牙。
   • 牙龈撕裂/牙槽骨骨折： 操作轻柔，牙龈分离充分,避免暴力挺和摇动。
   • 干槽症（干槽症）： 术后2-3天出现剧烈放射性疼痛，拔牙窝空虚或有腐败臭味，需及时清创、上药（如碘仿纱条）、止痛处理。
   • 出血： 术中术后仔细止血,术后指导正确压迫。

上颌中切牙拔除看似简单，实则需要精细的操作和对解剖的深刻理解。核心要点在于：充分麻醉、器械放置准确（尤其牙钳）、以唇舌向摇动为主（力量指向唇侧）、动作轻柔持续、避免暴力旋转和挺、重视术后护理（保护血凝块），严格遵守操作规范，充分评估风险，是成功拔除并减少并发症的关键，遇到复杂情况（如牙根粘连、根尖进入上颌窦、严重骨破坏等）,应及时寻求有经验的上级医师协助或转诊。