拔除一颗具有三个根的下颌阻生智齿（最常见的是下颌第三磨牙）是一个相对复杂但常规的口腔外科手术，它的拔除方法遵循阻生智齿拔除的基本原则，但由于根管数量多、形态变异大、位置深、靠近重要的下牙槽神经管，操作需要更精细和谨慎。
以下是拔除三根智齿的主要步骤和方法：
（图片来源网络，侵删）
🦷 一、术前评估与准备
- 临床检查： 医生会检查口腔情况，评估智齿的萌出方向（水平、垂直、近中、远中阻生）、牙龈覆盖情况、邻牙（第二磨牙）是否受损、是否有炎症（冠周炎）等。
- 影像学检查（关键）：
- 全景片（曲面断层片）： 是必须的，可以清晰显示：
- 智齿的形态（确认是三个根）。
- 智齿在颌骨内的位置、深度、阻生方向。
- 智齿与下颌神经管（管内有下牙槽神经和血管）的精确位置关系（是贴近、重叠、还是穿过？），这是最关键的信息，决定了手术的难度和风险。
- 牙根的弯曲程度、分叉情况。
- 邻牙牙根吸收情况。
- 根尖片： 有时用于更精确地观察牙根尖端与神经管的关系。
- CBCT（锥形束CT）： 对于复杂病例（如神经管紧密贴合、牙根形态异常），CBCT能提供三维立体图像，极其精确地显示神经管与牙根的关系，大大降低神经损伤风险，在复杂三根智齿拔除前，强烈建议使用CBCT评估。
- 全景片（曲面断层片）： 是必须的，可以清晰显示：
- 制定手术计划： 基于检查结果，医生会设计具体的手术入路、去骨范围、分根策略（如果需要）、神经保护措施等。
- 患者沟通： 医生会详细解释手术过程、预期风险（尤其是下唇麻木风险）、术后注意事项、费用等，签署知情同意书。
- 术前准备： 患者通常需要在手术当天禁食禁水一段时间（根据麻醉方式要求），进行必要的术前用药（如抗生素预防感染，尤其有炎症时；镇静药缓解紧张），清洁口腔。
🛠 二、手术操作步骤
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麻醉：
- 局部浸润麻醉： 在智齿周围牙龈和黏膜下注射麻药。
- 神经阻滞麻醉： 必须进行下牙槽神经阻滞麻醉，使下颌骨、下牙、下唇、颏部获得完全麻醉，这是保证手术无痛和操作空间的基础，有时还需要配合舌神经和颊长神经阻滞麻醉。
- 效果确认： 医生会测试麻醉效果，确保完全无痛后再开始手术。
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切开与翻瓣：
- 在智齿颊侧和远中牙龈做切口,有时需要延伸到前庭沟，切口设计要保证术野清晰，并考虑术后愈合。
- 用骨膜分离器（牙龈分离器）翻开黏骨膜瓣，暴露智齿冠部和部分牙槽骨，目的是获得良好的手术视野和操作空间。
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去骨（骨开窗）：
- 使用高速涡轮机（带冷却水）和专用钻头（如裂钻、球钻），在智齿上方和远中去除覆盖在牙冠表面的骨组织，去骨的范围需要足够暴露整个牙冠，特别是分叉大的三根智齿，可能需要较大范围去骨。
- 目的： 充分暴露牙冠，为后续的分割、挺出创造条件，去骨量需精准控制，避免过多损伤骨组织或暴露不必要的神经。
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分割牙冠/牙根（分根）：
（图片来源网络，侵删）- 这是拔除三根智齿最核心且最具技术挑战的步骤之一，由于牙根数量多、分叉角度大、形态各异，直接整体挺出非常困难且极易导致牙根折断、骨劈裂或神经损伤。
- 常用方法：
- 高速涡轮机分割： 使用细长的裂钻或专用分根钻，在牙冠或牙根的颈部（靠近牙槽嵴顶处）或牙根分叉处，进行垂直或水平方向的切割，将牙齿分割成2-3块（将三个根分成两部分或三部分），这是最常用、最有效的方法。
- 超声骨刀： 切割更精准、产热少、对软组织（如神经）损伤风险相对较低，是更先进的选择。
- 关键点： 分割线要设计合理，确保分割后的每一块都有足够的力量点（如牙根分叉处、牙冠边缘）供牙挺插入施力，分割要充分，直到各块牙齿能被独立、无阻力地松动。
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挺松与取出：
- 使用牙挺（如直挺、三角挺、根尖挺等）插入分割后牙齿块与牙槽骨之间的间隙（牙周间隙）。
- 利用杠杆原理、楔力、旋转力等，将分割后的牙齿块逐步挺松、脱位。
- 对于位置较深或靠近神经的牙根,可能需要使用牙钳（如牙根钳）夹住牙根后轻轻旋转、牵引拔出。
- 动作要轻柔、持续、控制力道，避免暴力导致牙根折断、骨壁骨折或神经管损伤，医生会根据术中情况不断调整挺力和方向。
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处理牙槽窝：
- 检查牙槽窝,确保所有牙根碎片、骨碎片、炎性组织都已彻底清除。
- 冲洗牙槽窝,清除残留碎屑、细菌和血凝块。
- 检查牙槽窝内壁是否完整,有无骨折或活动性骨碎片。
- 特别注意： 如果牙根与下颌神经管关系密切，取出牙根后要仔细检查神经管壁是否完整或受损，如有小破口，需谨慎处理。
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缝合：
- 将翻开的黏骨膜瓣复位到原位。
- 使用可吸收缝线（如羊肠线、PGA线）进行间断缝合或褥式缝合，关闭伤口，目的是：
- 促进伤口一期愈合。
- 保护血凝块形成。
- 减少术后出血和疼痛。
- 防止食物残渣进入。
🩹 三、术后处理与护理
- 咬压棉球/纱布： 医生会在拔牙窝处放置无菌棉球或纱布，让患者咬紧30-40分钟，帮助形成稳固的血凝块，压迫止血。
- 术后医嘱：
- 止血： 术后24小时内唾液带少量血丝是正常的，如出血不止，可用干净纱布或棉球咬住拔牙窝30分钟（勿漱口、吐口水），24小时内避免剧烈运动、用力漱口、吮吸动作（如吸烟、吸管）。
- 冰敷： 术后24小时内，面部肿胀处间断冰敷（每次15-20分钟，间隔1-2小时），有助于减轻肿胀和疼痛。
- 药物： 按医嘱服用抗生素（通常3-5天，预防感染）和止痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）。
- 饮食： 术后2小时可进食温凉、流质或半流质食物（如酸奶、粥、果泥），避免过热、过硬、辛辣刺激性食物，避免用患侧咀嚼，几天后逐渐过渡到软食。
- 口腔卫生： 术后24小时后，可开始轻柔刷牙，避开手术区域，术后24-48小时可用温盐水（或医生开的漱口水）含漱，每天数次，保持口腔清洁，但勿用力漱口。
- 休息： 术后几天保证充足休息，避免过度劳累。
- 复诊： 按医嘱时间复诊拆线（通常术后7-10天），检查伤口愈合情况。
⚠ 四、关键注意事项与风险
- 神经损伤风险： 这是拔除下颌智齿（尤其是三根智齿）最需要关注的风险，下牙槽神经管内的神经支配下唇、颏部皮肤和黏膜的感觉，手术操作（去骨、分根、挺出）可能损伤神经，导致暂时性或永久性下唇、颏部麻木感。术前精准的影像学评估（尤其是CBCT）和术中精细操作是最大限度降低风险的关键。 永久性损伤发生率很低（lt;1%），但存在。
- 邻牙损伤： 操作不当可能损伤邻近的第二磨牙（如牙根吸收、牙周损伤）。
- 下颌骨骨折： 在骨质疏松、智齿位置极深、操作暴力等罕见情况下可能发生。
- 出血与血肿： 术中或术后出血，形成皮下或黏膜下血肿。
- 感染： 术后干槽症（血凝块脱落或感染，导致剧烈疼痛）是最常见的并发症，严格遵守术后护理（尤其是保护血凝块）至关重要，其他感染如蜂窝织炎也可能发生。
- 牙根折断： 尤其是弯曲、粘连的牙根，在分根或挺出时可能折断，残留的小根尖（<2mm）通常可观察，大的残留根尖可能需要再次手术取出。
- 颞下颌关节紊乱： 张口过大或时间过长可能导致术后关节不适。
拔除三根的下颌阻生智齿是一个技术要求高、风险相对较高的口腔外科手术，成功的关键在于：
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- 精准的术前评估： 尤其是高质量的影像学检查（全景片+CBCT）明确牙根形态、位置与神经管关系。
- 精细的手术操作：
- 充分暴露（去骨）。
- 有效的分根策略（通常是高速涡轮机或超声骨刀分割）。
- 轻柔、控制力的挺出。
- 神经保护意识贯穿始终。
- 规范的术后护理： 患者严格遵循医嘱对预防并发症（尤其是干槽症）至关重要。
务必选择经验丰富、技术精湛的口腔外科医生或口腔颌面外科医生进行此类手术。 术前充分沟通，了解风险，做好心理准备，并严格遵循术后指导，是安全顺利拔除三根智齿、获得良好预后的保障。💪🏻
