患者基本信息
- 姓名、性别、年龄、身份证号
- 联系方式（电话、地址）
- 就诊日期、病历号
- 主诉（患者就诊的主要原因，如“右上后牙缺失3年，要求种植修复”）
- 现病史
- 缺牙时间、原因（外伤、龋齿、牙周病等）
- 既往治疗史（拔牙、义齿修复、骨移植等）
- 全身健康状况（糖尿病、高血压、心脏病、骨质疏松、吸烟史、药物过敏史等）
- 是否长期服用抗凝药物、双膦酸盐类药物等
口腔专科检查
- 口内检查
- 缺牙区位置、数量、牙槽骨形态（有无凹陷、瘘管）
- 邻牙及对颌牙情况（松动度、龋坏、咬合关系）
- 口腔卫生状况（菌斑指数、软组织炎症）
- 咬合分析（有无早接触、干扰）
- 影像学检查
- 曲面断层片（全景片）：初步评估牙槽骨高度、宽度、密度
- CBCT（锥形束CT）：精确测量骨量（高度、宽度、密度）、神经管位置、上颌窦底位置
- 根尖片（必要时）：评估邻牙牙根情况
诊断与治疗计划
- 诊断
- 如：牙列缺损（右上颌第一磨牙缺失）、牙槽骨量不足
- 治疗计划
- 种植方案：种植体数量、位置、品牌、型号（如Nobel Biocare, Straumann等）
- 骨增量方案（如需）：GBR（引导骨再生）、上颌窦提升（内/外提升）、骨劈开等
- 修复方案：种植冠类型（单冠、桥）、材料（全瓷、金属烤瓷）、临时修复设计
- 治疗阶段：
- 第一阶段：种植体植入术
- 第二阶段：二期手术（基台连接）
- 第三阶段：戴牙（永久修复）
- 费用预估（分项列出）
知情同意书
- 手术风险告知：出血、感染、神经损伤、种植体失败、骨吸收等
- 替代方案说明：活动义齿、固定桥
- 患者签字确认（需注明日期）
治疗记录
种植体植入术记录
- 手术日期、术者、助手
- 麻醉方式（局麻/镇静）
- 手术步骤：
- 切口设计、翻瓣范围
- 备洞过程（转速、冷却方式）
- 种植体型号、长度、直径、植入扭矩（如35N·cm）
- 骨增量材料（如Bio-Oss骨粉、胶原膜）
- 缝合方式（可吸收线/丝线）
- 术后医嘱：冰敷、抗生素使用、饮食禁忌、复诊时间
二期手术记录（基台连接）
- 愈合帽型号、牙龈成型情况
- 基台选择（角度、高度）
- 取模方式（数字化扫描/传统印模）
修复戴牙记录**
- 基台试戴情况（被动就位、密合度）
- 咬合调整记录（早接触点消除）
- 最终修复体材料、颜色、固位方式（粘接/螺丝固位）
- 患者满意度评价
随访与复查记录
- 术后1周、1个月、3个月、6个月、1年复查 种植体松动度、牙龈指数、骨结合评估（X光片对比）、咬合功能、清洁维护指导
- 长期维护计划：每半年洁牙+种植体专业检查
影像学资料存档
- 术前CBCT、术后即刻片、修复后全景片、复查对比片（标注日期）
特殊备注
- 患者对材料/费用的特殊要求
- 预约记录（如需分期治疗）
- 紧急联系人信息
病历书写注意事项
- 客观性：避免主观描述（如“患者要求拔牙” → “患者因疼痛要求拔除患牙”）。
- 时效性：每次复诊及时记录，避免遗漏关键信息。
- 完整性：影像报告、知情同意书、费用清单等附件需归档。
- 法律效力：患者签字页需清晰可辨，修改处需医患双方签字确认。
示例模板结构：
[患者信息]
[主诉/现病史]
[口腔检查+影像报告]
[诊断]
[治疗计划]
[知情同意书]
[手术记录]
[修复记录]
[随访记录]
[影像资料] ⚠️ 重要提示：实际病历需根据医院规范和患者个体情况调整，严禁套用模板代替专业判断，涉及法律纠纷时，完整、规范的病历是保护医患双方权益的关键证据。
如果您需要某个模块的详细模板（如“种植手术记录”或“知情同意书”），可进一步说明，我将提供具体示例。
