2025年最新！常州市医保政策全解读：报销、缴费、异地就医一篇搞定
作为长三角重要的制造业城市和民生保障典范,常州市近年来持续深化医保制度改革，政策更新频繁、覆盖范围广、保障力度大，但不少市民对“最新政策如何落地”“自己能享受哪些待遇”仍存在疑问，本文以2025年最新政策文件（常医保〔2025〕12号、苏医保〔2025〕35号等）为依据，从缴费标准、报销规则、异地就医、个人账户、家庭共济五大核心维度，为你系统梳理常州市医保政策干货，助你“明明白白参保，清清楚楚报销”。
2025年常州市医保缴费标准：职工&居民分别怎么交？
医保缴费是享受待遇的前提,常州医保分为职工医保和城乡居民医保两类，参保对象、缴费标准差异较大，需针对性了解：
▶ 职工医保：在职+退休人员，缴费责任不同
职工医保由用人单位和职工共同缴纳，灵活就业人员可自愿参保：
- 在职职工：缴费基数按本人上年度月平均工资确定（2025年常州职工医保缴费基数上限为25865元/月，下限为5173元/月），其中单位缴纳8%（全部计入统筹账户），个人缴纳2%（全部计入个人账户）。
- 灵活就业人员：缴费基数可按“下限至上限”自主选择，缴费比例为12%（其中10%计入统筹账户，2%计入个人账户），2025年灵活就业人员最低缴费标准为：5173元×12%=6207.6元/年（可按月/季/年缴纳）。
- 退休人员：累计缴费年限满25年（含视同缴费年限），且实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳基本医保费，终身享受职工医保待遇；未达年限的，需按月一次性补足或继续缴费。
▶ 城乡居民医保：个人缴费+财政补助，覆盖“一老一小”
城乡居民医保主要覆盖未参加职工医保的老年人、未成年人、灵活就业人员以外的城乡居民，实行“个人缴费+政府补助”的筹资模式：
- 个人缴费标准：2025年常州城乡居民医保个人缴费为620元/人/年（较2025年增加40元，同步提高财政补助至820元/人/年）。
- 参保对象：具有常州户籍或持有常州居住证的非职工医保参保人，包括婴幼儿、中小学生、大学生、无业居民等。
- 缴费时间：一般为每年9-12月（次年1月1日起享受待遇），新生儿可在出生后90天内参保，自出生之日起享受待遇。
医保报销怎么算？门诊、住院报销比例全梳理
医保的核心功能是“报销医疗费用”，常州医保对门诊、住院、门诊慢性病实行差异化报销，重点看“起付线、报销比例、封顶线”：
▶ 门诊报销：普通门诊+门诊慢性病，费用“越省报越多”
普通门诊（职工医保）
职工医保普通门诊报销不设“年度起付线”（即0起付），在一个医保年度内，普通门诊费用按以下比例报销：
- 一级及以下医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院等）：报销90%
- 二级医疗机构（区级医院）：报销85%
- 三级医疗机构（市级医院）：报销80%
- 年度报销限额：在职人员1.5万元，退休人员2万元（2025年较2025年分别提高5000元）。
举例：退休职工王阿姨在三级医院门诊购药，花费1000元，医保报销80%（800元），个人支付200元。
普通门诊（城乡居民医保）
城乡居民医保普通门诊设“年度起付线”（100元/年），超过部分按以下比例报销：
- 一级及以下医疗机构：报销70%
- 二级医疗机构：报销60%
- 三级医疗机构：报销50%
- 年度报销限额：500元/人（2025年保持不变）。
门诊慢性病（特殊病种）
针对高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗等28种门诊慢性病（2025年新增“阿尔茨海默病”“帕金森病”），报销政策更优：
- 起付线：按住院起付线标准（三级医院800元，二级医院500元，一级及以下300元），一年只支付一次。
- 报销比例：职工医保报销85%-95%，城乡居民医保报销70%-85%（具体病种比例可查询“常州医保”公众号）。
- 封顶线：与住院共用，职工医保10万元，城乡居民医保8万元（2025年分别提高2万元）。
▶ 住院报销：分级诊疗，越基层报销比例越高
住院报销分“职工医保”和“城乡居民医保”，均按“医院级别”设置不同起付线和报销比例，鼓励“小病在社区、大病去医院”：
| 医院级别 | 职工医保起付线 | 职工医保报销比例 | 城乡居民医保起付线 | 城乡居民医保报销比例 |
|---|---|---|---|---|
| 一级及以下 | 300元 | 95% | 300元 | 90% |
| 二级 | 500元 | 90% | 500元 | 85% |
| 三级 | 800元 | 85% | 800元 | 80% |
| 市外三级 | 1500元 | 75% | 1500元 | 70% |
注：
- 年度封顶线：职工医保15万元，城乡居民医保12万元（2025年分别提高3万元）。
- 多次住院：一年内住院≥2次，第二次起付线降低50%（三级医院从800元降至400元）。
异地就医不用愁！备案流程&注意事项详解
常州作为人口流动较大的城市,不少市民需要“异地就医”（如退休后随子女居住、在外地工作等），2025年常州异地就医政策进一步简化，实现“全国一码通”：
▶ 哪些情况需要异地就医备案？
以下4类情形需提前备案,否则报销比例降低10%-20%：
- 异地长期居住（退休异地定居、异地工作等）；
- 异地临时就医（出差、旅游、急诊等）；
- 异地转诊（常州医院开具转诊单至外地医院）；
- 异地联网结算（已开通异地联网的医院）。
▶ 备案方式：3种渠道，5分钟搞定
- 线上备案：登录“国家医保服务平台”APP/小程序、“江苏医保”APP、“常州医保”公众号，选择“异地就医备案”，填写备案信息（就医地、医疗机构、病种等），即时生效。
- 线下备案：携带身份证、社保卡到常州各医保经办窗口办理。
- 电话备案：拨打12393（全国医保服务热线）或0519-12345（常州政务服务热线），客服协助备案。
▶ 异地就医报销规则
- 备案后：在异地定点医院就医，直接刷卡结算，报销比例与常州本地相同（如职工医保在三级医院住院报销85%）。
- 未备案：需个人全额垫付，回常州医保经办手工报销，报销比例降低10%-20%（如职工医保三级医院住院报销比例降至65%-75%）。
个人账户钱怎么用？使用范围+家庭共济指南
2025年常州医保个人账户政策优化,资金使用更灵活，不仅可用于本人，还能“家庭共济”：
▶ 个人账户计入规则
- 职工医保：个人缴纳的2%+单位缴纳的部分（按年龄段，45岁以下单位缴纳的1%、45岁以上单位缴纳的1.5%计入个人账户）。
举例：30岁职工月薪8000元，每月个人账户计入：8000×2%（个人）+8000×1%（单位）=240元。 - 城乡居民医保：不设个人账户，财政补助全部计入统筹基金。
▶ 个人账户使用范围
- 本人使用：支付门诊/住院自付费用、药店购药（包括医保目录内药品、医疗器械）、体检、预防接种等。
- 家庭共济：2025年起，职工医保个人账户资金可共济给“配偶、父母、子女”（需在“常州医保”公众号绑定家庭成员），用途包括：
- 支付家庭成员的门诊/住院自付费用；
- 支付家庭成员的城乡居民医保个人缴费（每年最高5000元/人）；
- 支付家庭成员在定点药店的购药费用。
常州医保热点问答：这些问题你肯定关心
Q1：新生儿如何参保？能立即享受医保吗？
A：新生儿可在出生后90天内，凭户口本/出生医学证明到社区或医保经办窗口参保，缴纳城乡居民医保费后，自出生之日起享受医保待遇（无需等待次年）。
Q2：医保断缴了怎么办？还能报销吗？
A：职工医保断缴3个月内，可补缴并享受待遇；断缴超过3个月，需连续缴费6个月后才能享受报销（急诊抢救除外），城乡居民医保需在集中缴费期参保，逾期参保需等待3个月（新生儿等特殊人群除外）。
Q3：慢性病申请需要什么材料？流程是什么？
A：需提供二级及以上医院诊断证明、病历、检查报告等，到常州各医保经办窗口或通过“常州医保”公众号申请，审核通过后次月起享受慢性病报销。
Q4：医保电子卡怎么申领？和实体卡有什么区别？
A：登录“国家医保服务平台”APP或“支付宝”搜索“医保电子凭证”，实名认证后即可申领，医保电子卡与实体卡具有同等效力，可扫码就医、购药，无需携带实体卡。
医保政策“常更新”，待遇保障“不打折”
常州市医保政策始终以“保障民生、减轻负担”为核心，2025年进一步提高了报销比例、扩大了保障范围、简化了办理流程，建议市民通过“常州医保”公众号、官网（http://yjb.changzhou.gov.cn）或拨打12393及时了解最新政策，确保自己和家人的医保待遇“应享尽享”。
最后提醒：医保是“民生底线”，也是“健康保障”，请务必及时参保、足额缴费，让医保成为你和家人健康的“守护神”！
