医保136政策总结2025：全面解读3大重点任务+6项保障措施，关乎每个人的报销

随着我国医疗保障体系进入“高质量发展”新阶段，2025年“医保136政策”成为各地推进医保改革的核心框架，这一政策以“保基本、强基层、可持续”为总目标，通过“1个核心目标、3大重点任务、6项保障措施”的系统设计，着力解决群众“看病难、看病贵”问题，提升医保基金使用效能，本文将从政策背景、核心内容、影响解读及实用指南四大维度，全面总结医保136政策要点，帮助参保人快速掌握政策红利，合理享受医保保障。

政策背景：为什么推出“医保136政策”？

近年来,我国人口老龄化加速、医疗技术进步及疾病谱变化，导致医疗费用持续增长，同时群众对优质医疗资源的需求与医保基金平衡压力之间的矛盾日益突出，在此背景下，国家医保局提出“医保136政策”，旨在通过“结构优化、精准施策、协同推进”，推动医保制度从“广覆盖”向“高质量覆盖”转型。

该政策并非全国统一的“一刀切”文件，而是各地结合实际落地的“1+3+6”改革框架（1个核心目标统领，3大重点任务突破，6项保障措施支撑），目前已在北京、上海、广东、浙江等30余个省份试点推进，2025年进入全面实施阶段。

拆解：1个目标+3大任务+6项措施

（一）1个核心目标：构建“更公平、更可持续、更高效”的医疗保障体系

• 更公平：缩小城乡、区域、人群间医保待遇差距，实现“制度统一、分类保障”（如城乡居民医保与职工医保目录逐步统一）；
• 更可持续：强化基金收支平衡，通过精细化管理控制不合理医疗费用增长，确保“长期安全”；
• 更高效：简化报销流程，推进“互联网+医保”，提升群众就医体验。

（二）3大重点任务：破解医保改革“关键痛点”

任务1：深化支付方式改革，从“按项目付费”到“按价值付费”

• ：全面推行DRG/DIP（按疾病诊断相关分组/按病种分值付费）改革，2025年底实现三级医院全覆盖，二级医院覆盖率超80%。
• 群众影响：过度医疗问题得到遏制，检查、用药更规范；对医疗机构“控费”的同时，要求提升服务质量，避免“为了控费而降低治疗标准”。
• 案例：某三甲医院实施DRG后，阑尾炎手术平均住院日从8天缩短至5天，患者自付费用减少15%。

任务2：推进异地就医直接结算，破解“跑腿垫资”难题

• ：扩大异地就医直接结算范围，实现住院、普通门诊、门诊慢特病（如高血压、糖尿病）费用“一站式结算”；2025年目标：异地就医备案渠道从3个增至10+个（如国家医保APP、微信小程序、医院自助机等），备案时间从3天压缩至“即时办”。
• 群众影响：退休人员随迁子女、外出务工人员等群体就医更便捷，无需再“先垫付、再报销”。
• 数据：2025年异地就医直接结算超5亿人次，2025年预计突破8亿人次。

任务3：健全多层次医疗保障体系，筑牢“三重保障网”

• ：强化“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障功能，同时推动“惠民保”与基本医保衔接，鼓励发展商业健康险。
• 群众影响：高额医疗费用负担显著降低，某地大病保险起付线从1.2万元降至8000元，报销比例从60%提高至70%，医疗救助对低保、重残人群的救助比例达90%以上。

（三）6项保障措施：政策落地“最后一公里”

措施1：提高门诊共济保障水平，常见病“小病不跑腿”

• ：职工医保门诊统筹报销比例从50%提高至60%（基层医疗机构）至70%（三级医院），年度报销限额从5000元增至8000元；城乡居民医保门诊报销比例从50%提高至55%-60%，限额统一提高至5000元。
• 覆盖范围：普通门诊（如感冒、发烧）、门诊慢特病（如肾透析、癌症化疗）等费用均可报销，且不设“起付线”（部分地区基层医疗机构）。

措施2：扩大药品耗材集采范围，药价“再降30%+”

• ：2025年国家和地方集采药品数量将超500种，高值医用耗材（如心脏支架、人工关节）实现全覆盖；将集采范围从公立医院延伸至民营医院、零售药店。
• 群众影响：常用药、慢性病药价格持续下降，例如降压药“氨氯地平片”从原价28元/盒降至7元/盒，人工关节从3万元降至1万元以内。

措施3：加强医保基金监管，守护“救命钱”

• ：推进“智能监控+现场检查”双轨制，利用大数据识别“过度诊疗、串换药品、虚开发票”等违规行为；2025年实现医保基金结算清单100%上传，违规机构“一次警告、二次吊销资质”。
• 群众影响：减少“小病大治”“挂床住院”等乱象，确保基金真正用于“治病救人”。

措施4：优化医保经办服务，实现“不见面办”

• ：推广“掌上办”“网上办”，参保登记、异地备案、报销查询等20项高频业务实现“全程网办”；基层医保服务站覆盖所有乡镇（街道），村（社区）医保服务点覆盖率达90%。
• 群众影响：老年人不会用智能手机？可到社区医保点“帮代办”；报销材料从10份精简至3份（身份证、医疗费用票据、银行卡）。

措施5：支持“互联网+医保”，线上购药“医保支付”

• ：将符合条件的互联网医院、药店纳入医保支付范围，常见病复诊、线上购药可直接用医保结算；2025年目标：互联网医保结算量占比从5%提高至15%。
• 群众影响：感冒、发烧等轻症无需跑医院，通过“京东健康、阿里健康”等平台即可购药并医保支付，节省时间成本。

措施6：落实医疗救助托底保障，困难群体“应保尽保”

• ：对低保对象、特困人员、易返贫致贫人口等群体，参保费用由政府全额或部分资助；医疗救助起付线降低50%，救助比例提高10-20个百分点。
• 数据：2025年政府资助困难群体参保预计超3000万人，医疗救助基金支出超500亿元。

政策影响：不同人群如何受益？

（一）在职职工：门诊报销更省，异地就医更方便

• 案例：北京职工王先生因慢性胃炎在社区医院开药，原自付120元，政策后报销70%，仅需支付36元；若出差期间突发阑尾炎在外地住院，通过“国家医保APP”异地备案，可直接结算，无需回北京报销。

（二）退休人员：慢病用药有保障，就医流程简化

• 案例：上海退休阿姨张阿姨患有高血压、糖尿病，每月购药费用约500元，政策后门诊报销70%，一年可省4200元；社区医保服务站可代为办理异地备案，子女无需请假陪同。

（三）城乡居民：报销比例提高，大病负担减轻

• 案例：农村居民李女士父亲因癌症住院，总费用15万元，城乡居民医保报销8万元，大病保险报销4万元，医疗救助1万元，最终自付2万元，较政策前减少6万元。

实用指南：如何享受医保136政策红利？

（一）异地就医备案：线上“秒办”，线下“帮办”

• 线上渠道：国家医保APP、微信“国务院客户端小程序”、支付宝“市民中心”；
• 备案信息：备案地（就医省份）、医疗机构（支持“跨省通办”）、有效期（长期备案6个月，临时备案1-3个月）。

（二）门诊报销：选对医院，比例更高

• 基层医疗机构（社区医院、乡镇卫生院）：报销比例最高（职工医保70%，居民医保60%）；
• 二级医院：报销比例次之（职工医保65%，居民医保55%）；
• 三级医院：报销比例最低（职工医保60%，居民医保50%）。

（三）药品集采：认准“绿色标识”

• 集采药品外包装有“全国药品集中采购”绿色标识，价格更优惠，可在公立医院、药店购买（部分药店需提前备案）。

（四）医疗救助：主动申请，不漏一人

• 困难群体需向户籍地民政部门提交“低保证、特困证”等材料，审核通过后自动享受救助待遇，无需额外申请。

常见问题解答（FAQ）

Q1：医保136政策是全国统一的吗？

A：不是。“136”是各地医保改革的框架性思路，具体实施细则（如报销比例、集采品种）因地区经济水平、医疗资源不同有所差异，需以当地医保局政策为准。

Q2：个人医保缴费会上涨吗？

A：城乡居民医保个人缴费标准2025年略有上涨（从380元/年增至400元/年），但政府补贴同步提高（从640元/年增至670元/年），且报销待遇提升，整体“缴费少、回报多”。

Q3：灵活就业人员能享受门诊共济吗？

A：能，灵活就业人员参加职工医保的，与在职职工同等享受门诊统筹待遇，无需额外缴费。

Q4：医保卡余额可以给家人用吗？

A：可以，2025年起，职工医保个人账户余额可用于支付配偶、父母、子女的“门诊费用、住院费用、购买商业健康险”等，实现“家庭共济”。

医保136政策是我国医疗保障体系从“有没有”向“好不好”转变的关键举措，其核心是“让群众少跑腿、少花钱、看好病”，作为参保人，及时了解政策变化、主动办理备案、合理选择就医渠道，就能最大化享受政策红利，随着医保数字化、精细化管理的深入推进，“病有所医、医有所保”的目标将更加触手可及。

温馨提示：各地医保政策细则可通过“国家医保局官网”或当地医保局微信公众号查询，也可拨打12393医保服务热线咨询。