从“保基本”到“可持续”，政策背后的民生逻辑

“为什么有些进口药进了医保目录，有些却不行？”“异地就医报销比例为什么比老家低？”“医保基金会不会不够用？”……近年来，随着全民医保基本实现，越来越多的人开始关注医保政策背后的“制定逻辑”，作为覆盖13亿多人的医疗保障体系，医保政策的每一步调整都牵动民心，其制定绝非拍板决定，而是遵循着一系列核心原则——这些原则既是医保制度运行的“压舱石”，也是守护群众健康的“指南针”，本文将从政策本源出发，深度解读医保政策制定的六大核心原则，带你读懂“医保为什么这样定”。

保障基本：医保的“初心”与“底线”

核心逻辑：医保首先是“基本医疗保障”，而非“全民免费医疗”，必须聚焦“临床必需、安全有效、价格合理”的基本需求。

医保基金来自“大家保大家”，总量有限，必须把“好钢用在刀刃上”。《“十四五”全民医疗保障规划》明确提出“坚持保障基本、突出公平”，这意味着医保政策的首要任务是“保基本”——保障群众获得基础疾病治疗、常见病用药和必需医疗服务的能力。

在医保药品目录调整中,国家优先考虑“救命药、常用药、儿童药”，2025年国家医保药品目录调整中，新增的121种药品中，肿瘤用药18种、糖尿病等慢性病用药19种、抗感染用药15种，多数为临床必需、患者急需的品种，而一些非必需的“滋补品”“美容药”（如某些美容针剂、保健酒），则始终未被纳入目录。

民生影响：这一原则确保了医保资源“向最需要的人倾斜”，避免“小病大养”“过度保障”，让低收入群体、大病患者的核心医疗需求得到优先保障。

公平可及：不让一个人在医保面前“掉队”

核心逻辑：公平是医保制度的“生命线”，既要“机会公平”（人人享有医保权利），也要“结果公平”（缩小不同群体、地区间的保障差距）。

过去,城乡医保分割（职工医保、居民医保）、地区差异（东部与西部报销比例不同）曾导致“公平性”问题，近年来，国家通过“三保合一”改革（整合职工医保、居民医保、新农合），建立统一的城乡居民医保制度；同时通过“跨省异地就医直接结算”，让1.3亿流动人口在异地看病能“即时报销”；通过“倾斜支付”（对老年人、儿童、残疾人等群体提高报销比例），让弱势群体获得更多保障。

以跨省异地就医为例,2025年全国跨省异地就医直接结算超5000万人次，结算金额超3800亿元，平均报销比例达70%左右，较改革前显著降低患者“跑腿垫资”负担。

民生影响：公平可则让医保成为“全民安全网”，无论你在城市还是农村，是本地就业还是异地流动，都能获得基本医疗保障，真正实现“病有所医”。

权责清晰：政府、社会、个人的“责任共担”

核心逻辑：医保不是“政府包办”，而是“政府主导、单位和个人合理分担”的共济机制，既要“保基本”，也要“防道德风险”。

我国医保筹资实行“个人缴费+财政补贴+单位缴费”三方共担，以2025年居民医保为例，人均财政补助不低于640元，个人缴费不低于380元，两者形成“筹资池”；职工医保则由单位缴纳（工资总额的6%-8%）和个人缴纳（工资的2%）共同构成，这种机制既体现了政府的公共责任，也强化了个人“健康第一责任人”的意识，避免“小病大养、过度医疗”。

针对“门诊滥用医保”问题，2025年实施的“职工医保门诊共济改革”，将普通门诊费用纳入报销，同时建立“家庭共济账户”（个人账户资金可给家人使用），既提高了门诊保障水平，又通过“共济”机制增强了基金抗风险能力。

民生影响：权责清晰让医保制度“可持续”，避免“个人依赖政府”“小病拖成大病”，引导群众合理就医、理性用药。

可持续发展：让医保基金“活水长流”

核心逻辑：医保基金是“救命钱”，必须“收支平衡、略有结余”，既要“当下保基本”，也要“未来能持续”。

随着人口老龄化加剧（60岁以上人口占比超19%）、医疗技术进步（高价药、新技术应用），医保基金支出压力逐年增大，为此，国家打出“组合拳”保障基金可持续：

• 战略性购买：通过“药品集中带量采购”（集采）挤压价格水分，心脏支架从1.3万元降至700元，胰岛素降价48%，累计为患者减负超4000亿元；
• 支付方式改革：推行DRG/DIP支付（按病种付费），倒逼医院“控费提质”，某试点省份通过DRG改革，次均住院费用下降5%，平均住院日缩短1天；
• 基金监管：运用“大数据+人工智能”监测异常就医行为，2025年全国查处违法违规机构39万家，追回基金资金168亿元。

民生影响：可持续发展确保医保基金“不穿底”，让今天的缴费能覆盖明天的风险，守护子孙后代的“健康保障”。

动态调整：政策跟着“需求”与“技术”走

核心逻辑：医保政策不是“一成不变”，而是根据疾病谱变化、医疗技术进步、群众需求升级“动态优化”。

以医保药品目录为例,从2000年仅有1000多种药品，到2025年已达3088种，肿瘤药、罕见病药、儿童药等品种不断增加；报销比例也从最初的50%左右，提高到职工医保住院报销平均达80%以上，居民医保达70%左右。

针对“天价救命药”问题，国家通过“医保谈判”大幅降价，如治疗肺癌的“奥希替尼”从51000元/月降至1791元/月，降价幅度达65%，纳入医保后患者自费部分仅需几百元。

民生影响：动态调整让医保政策“与时俱进”，群众能用上“新药、好药”，也能“用得起药”，真正享受医疗技术进步的红利。

便民惠民：让群众“少跑腿、少花钱、少费心”

核心逻辑：医保政策的最终目标是“为民服务”，必须从“方便群众”出发，简化流程、优化体验。

近年来,医保服务持续“便民化”：

• “码上办”：全国统一的医保电子凭证已覆盖10亿多人，看病买药“扫码即付”，无需带卡；
• “家门口办”：基层医保服务站覆盖90%以上乡镇（街道），参保登记、异地备案等业务“就近办”；
• “网上办”：国家医保服务平台APP支持线上查询、缴费、结算，让数据“多跑路”，群众“少跑腿”。

上海退休老人张阿姨通过“国家医保服务平台”在线办理异地就医备案，从申请到完成仅需3分钟，而在过去需到社区街道盖章，往返耗时1天。

民生影响：便民惠民让医保服务“有温度”，群众办事更便捷、就医更舒心，切实增强获得感。

以人民为中心，让医保政策更有“民生温度”

从“保基本”到“可持续”，从“公平可及”到“便民惠民”，医保政策制定的六大原则，本质是“以人民为中心”的发展思想在医疗领域的生动实践，每一项政策的调整，每一次目录的更新，都承载着“守护人民健康”的初心。

随着医保制度的不断完善,我们将看到一个“保障更充分、公平更彰显、服务更便捷、运行更可持续”的医保体系，为14亿多人民筑牢“健康防线”，你对医保政策有什么疑问？或者有哪些切身感受？欢迎在评论区留言，我们一起探讨！