从法定到便民，保障每一分“救命钱”落到实处

医保是民生之基,是守护人民群众健康的重要屏障，近年来，我国医保制度改革不断深化，从全民医保覆盖到跨省异地就医直接结算，从药品耗材集采到医保目录动态调整，每一项政策的落地都离不开规范、科学、精准的执行，作为政策落地的“最后一公里”，医保政策执行的质量直接关系到参保人的获得感、医保基金的可持续性，以及医疗服务的公平性，医保政策执行究竟应遵循哪些核心原则？本文结合最新政策导向与实践案例，为您深度解析。

法定性原则：一切执行必须有法可依，筑牢“制度红线”

核心要义：医保政策执行必须以法律法规为根本遵循，确保权力运行不越界、政策不走样。
《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，是医保政策执行的“根本大法”，任何地方、部门或个人不得擅自突破法律框架，随意调整报销范围、比例或标准，更不能以“创新”名义变相损害参保人权益。

实践体现：

• 政策依据“刚性化”：各地在制定实施细则时，必须严格对标国家医保局发布的《基本医疗保险用药管理规范》《医疗服务项目价格管理办法》等文件，不得自行增设“土政策”，国家规定医保目录内药品的报销比例不得低于70%，某省若擅自下调至50%，即属违反法定性原则。
• 执法过程“程序化”：对骗保行为的查处、医保定点机构的准入与退出，必须经过调查取证、听证告知、复核审议等法定程序，确保公平公正，2025年国家医保局开展的“医保基金飞行检查”，正是通过“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）方式，严格依据《条例》对违规行为进行查处，全年追回基金超150亿元。

为什么重要？法定性原则是医保政策的“压舱石”，既能防止权力滥用，保障参保人的“知情权、参与权、监督权”，也能让医疗机构和参保人形成稳定预期，避免政策频繁变动带来的混乱。

公平性原则：一碗水端平，让不同群体共享医保红利

核心要义：医保政策执行需兼顾“权利公平、机会公平、规则公平”，确保不同地区、不同群体、不同收入水平的参保人都能公平享受基本医疗保障。
公平是医保制度的灵魂，我国医保制度坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”，既要解决“有没有”的问题，也要关注“好不好”的差异，避免“富者愈富、贫者愈贫”的保障失衡。

实践体现：

• 区域协调“破壁垒”：通过跨省异地就医直接结算政策，解决了异地退休人员、农民工等群体“报销跑断腿”的问题，截至2025年底，全国跨省异地就医直接结算覆盖所有统筹地区，惠及超3亿人次，让“流动的中国人”医保无障碍。
• 群体覆盖“无死角”：针对困难群体，通过医疗救助托底保障，实现“三重制度”（基本医保、大病保险、医疗救助）有效衔接，低保对象、特困人员的住院报销比例可达90%以上，个人自付费用由医疗救助基金兜底，确保“病有所医”不落一人。
• 规则统一“无歧视”：无论是职工医保还是居民医保参保人，在医保目录执行、定点机构管理上遵循同一标准，某医院不得因参保人身份（职工/居民）而区别对待诊疗项目或药品报销。

为什么重要？公平性原则是医保制度的“温度计”，只有让每个群体都能感受到政策的关怀，才能增强社会凝聚力，让医保真正成为“全民共享的健康红利”。

保障性原则：聚焦“保基本”，守住民生底线

核心要义：医保政策执行必须以保障人民群众基本医疗需求为核心，避免“过度保障”或“保障不足”，确保基金用在“刀刃上”。
我国医保基金是“保基本”的“救命钱”，不是“无底洞”，执行中需精准定位“基本医疗”范围，既要满足绝大多数人的常见病、慢性病、多发病需求，也要避免将非必需、高成本的医疗服务纳入保障。

实践体现：

• 目录动态“调优结构”：医保目录每年调整，优先纳入临床必需、安全有效、价格合理的药品，2025年医保目录调整新增121种药品，包括肿瘤药、罕见病药、儿童用药等，平均降价60.1%，让患者用得上、用得起救命药。
• 支付方式“控成本”：全面推行DRG/DIP（疾病诊断相关分组/按病种分值付费）改革，引导医疗机构主动控制成本、提升服务质量，某医院通过DRG付费，将某病种平均住院日从12天缩短至8天，次均费用下降15%，既减轻了患者负担，又节省了基金支出。
• 基金监管“防滥用”：通过智能监控系统，对“大处方、过度检查、串换药品”等行为实时预警，2025年，全国通过智能监控系统拒付、追回基金超80亿元，确保每一分钱都用在保障基本医疗上。

为什么重要？保障性原则是医保基金的“安全阀”，只有聚焦“保基本”，才能实现基金的“收支平衡、可持续”，让医保制度长期稳定运行。

规范性原则：全流程监管，守护基金“钱袋子”

核心要义：医保政策执行需建立“事前预防、事中控制、事后追责”的全流程规范机制，确保基金安全、高效运行。
医保基金是参保人的“共同财产”，必须严格监管，防止“跑冒滴漏”，近年来，骗保、套保等问题时有发生，亟需通过规范化执行筑牢“防火墙”。

实践体现：

• 协议管理“明权责”：医保经办机构与定点医疗机构、药店签订《医保服务协议》，明确服务范围、收费标准、违约责任等，协议规定药店不得“刷卡买生活用品”，违者将取消定点资格。
• 智能监管“无死角”：依托全国统一的医保信息平台，构建“事前提示、事中监控、事后追溯”的智能监管体系，通过大数据分析，某系统发现某医院“某病种人均费用远高于地区平均水平”，自动触发核查，最终查处“分解住院”违规行为。
• 信用惩戒“零容忍”：建立医保信用评价体系，对失信主体实施“联合惩戒”，对骗保的医疗机构，除追回基金、处以罚款外，还将纳入“黑名单”，限制其参与集采、评优等。

为什么重要？规范性原则是医保基金的“守护神”，只有通过全流程规范管理，才能防止基金流失，确保每一分钱都用在保障群众健康上。

便民性原则：简化流程、优化服务，让群众“少跑腿、好办事”

核心要义：医保政策执行需以群众需求为导向，简化办事流程、提升服务体验，让参保人享受“便捷、高效、暖心”的医保服务。
“群众满不满意”是检验医保政策执行成效的最终标准，近年来，医保部门持续推动“放管服”改革，从“线下跑”到“线上办”，从“繁证明”到“减材料”，让群众切实感受到政策温度。

实践体现：

• 服务“一网通办”：依托国家医保服务平台APP、微信小程序等，实现参保登记、异地备案、缴费查询等业务“掌上办”，跨省异地就医备案从原来的“线下提交材料”改为“线上3分钟完成”，惠及超2亿参保人。
• 结算“一站式”：推进“基本医保+大病保险+医疗救助”一站式结算，参保人出院时只需支付个人负担部分，其余由医保基金与医院直接结算，2025年，全国一站式结算覆盖99%的定点医疗机构，群众无需再“垫资跑腿”。
• 政策“接地气”：针对老年人、残疾人等特殊群体，提供“帮代办”“上门办”服务；通过“医保政策进社区”“短视频解读”等方式，让群众听得懂、用得上，某社区开展“医保政策小课堂”，用方言讲解报销流程，深受老年居民欢迎。

为什么重要？便民性原则是医保政策的“连心桥”，只有让群众办事更方便、更快捷，才能增强对医保制度的认同感和获得感。

以原则为纲，让医保政策真正“落地生根”

医保政策的执行,不是简单的“照本宣科”，而是要在坚守法定性、公平性、保障性、规范性、便民性原则的基础上，结合地方实际精准施策，从国家层面看，需持续完善法律法规、优化顶层设计；从地方层面看，需严格落实政策、创新服务模式；从医疗机构和药店看，需规范服务行为、守好基金红线；从参保人看，需增强法治意识、主动参与监督。

唯有各方协同发力,才能让医保政策真正成为守护人民健康的“安全网”、促进社会公平的“调节器”、助力高质量发展的“稳定器”，随着医保改革的不断深化，执行原则也将与时俱进，持续回应人民对“病有所医、医有所保”的美好期待。

互动话题：您在医保报销过程中遇到过哪些问题？希望医保政策执行在哪些方面进一步优化？欢迎在评论区留言分享，让我们一起为医保事业发展建言献策！