常州2025特种病医保新调整，覆盖病种、报销比例有何变化？-拜博口腔网

2025常州特种病医保政策全解读：报销比例、申请流程、定点医院一文搞定

在医疗健康领域,特种病（又称“门诊特殊病种”）因其治疗周期长、医疗费用高的特点，成为许多家庭关注的焦点，作为江苏省医保改革试点城市，常州市近年来持续优化特种病医保政策，通过提高报销比例、简化申请流程、扩大定点范围等措施，切实减轻患者经济负担，本文将结合最新政策文件（截至2025年6月），为你全面解析常州特种病医保的核心内容，帮助患者及家属快速掌握政策要点，确保应享尽享。

常州2025特种病医保新调整，覆盖病种、报销比例有何变化？-图1

先明确：常州“特种病”包括哪些病种？

根据《常州市基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》（常医保规〔2025〕5号），目前常州纳入医保报销的特种病共六大类48种，覆盖常见慢性病、重大疾病及特殊治疗需求，具体包括：

▍第一类：恶性肿瘤（含血液系统肿瘤）

具体病种：肺癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌、白血病、淋巴瘤等（共28种恶性肿瘤）
保障范围：化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗等抗肿瘤治疗，以及肿瘤相关检查（如病理诊断、影像学检查）。

▍第二类：肾功能衰竭（尿毒症）

具体病种：慢性肾功能衰竭尿毒症期
保障范围：血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗及相关药品（如促红素、铁剂）。

▍第三类：器官移植术后抗排异治疗

具体病种：肾移植、肝移植、心脏移植等器官移植术后
保障范围：抗排异药品（如环孢素、他克莫司）、术后复查及并发症治疗。

▍第四类：系统性自身免疫性疾病

具体病种：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征等（共8种）
保障范围：免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、生物制剂）、糖皮质激素及对症治疗药品。

▍第五类：血友病及凝血障碍性疾病

具体病种：血友病A、血友病B、血管性血友病等
保障范围：凝血因子替代治疗、相关止血药品及输血费用。

▍第六类：其他特殊病种

具体病种：再生障碍性贫血、帕金森病、癫痫、重症肌无力、肝豆状核变性（共5种）
保障范围：专科治疗药品、康复治疗及定期监测费用。

提示：病种清单以市医保局最新公布为准，可通过“常州医保”APP或拨打12393医保服务热线查询。

核心福利：常州特种病医保报销比例有多高？

常州特种病医保实行“定点治疗、限额管理、按比例报销”，报销政策因参保类型（职工医保/居民医保）、医院级别（一级/二级/三级）及治疗方式（门诊/住院）略有差异，整体报销水平居全省前列。

▍1. 职工医保患者报销标准

治疗方式	医院级别	起付线（元/年）	报销比例（在职）	报销比例（退休）
门诊特殊病种	一级及以下医院	300	90%	95%
门诊特殊病种	二级医院	500	85%	90%
门诊特殊病种	三级医院	800	80%	85%
住院（含透析）	各级医院	1500（年度累计）	88%-92%	93%-97%

▍2. 居民医保患者报销标准

治疗方式	医院级别	起付线（元/年）	报销比例（成人）	报销比例（儿童）
门诊特殊病种	一级及以下医院	200	70%	75%
门诊特殊病种	二级医院	400	65%	70%
门诊特殊病种	三级医院	600	60%	65%
住院（含透析）	各级医院	1000（年度累计）	70%-75%	75%-80%

▍3. 特殊群体倾斜政策

低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员：起付线降低50%，报销比例提高10个百分点，且不设年度最高支付限额；
未成年及70岁以上老人：居民医保报销比例在原有基础上提高5%；
透析患者：职工医保年度最高支付限额提高至50万元，居民医保提高至30万元。

案例说明：
市民王先生（在职职工，参保职工医保）患尿毒症，在常州市第一人民医院（三级医院）进行血液透析，年度内医疗费用总额15万元，其中自费项目1万元。

报销计算：
起付线800元，可报销费用=150000-10000（自费）-800=139200元；
按在职职工三级医院报销比例80%，报销金额=139200×80%=111360元；
个人实际负担=150000-111360=38640元（含自费1万元+起付线800元+自付部分28640元）。

办理流程：三步搞定特种病医保资格认定

许多患者家属担心申请流程复杂,其实常州特种病医保资格认定已实现“简化材料、线上为主、即时办结”，具体流程如下：

▍第一步：准备申请材料

身份证明：本人身份证、医保卡（或电子医保凭证）；
医疗文书：近1年内二级及以上医院出具的住院病历复印件（含首页、诊断证明、出院小结）或门诊病历（需明确诊断及治疗方案）；
照片：1寸免冠彩色照片1张（线下办理需提供，线上办理可电子上传）；
委托书：由他人代办的，需提供代办人身份证及患者本人签名的委托书。

▍第二步：选择办理渠道

▍线上办理（推荐）

途径1：“常州医保”APP → “业务办理” → “门诊特殊病种认定” → 填写信息 → 上传材料 → 提交审核；
途径2：“苏服办”APP → “常州专区” → “医保服务” → “门诊特殊病种申请”；
途径3：支付宝/微信搜索“常州医保”小程序 → 同步线上操作。

▍线下办理

地点：参保地医保经办服务大厅、街道（乡镇）便民服务中心或定点医院医保窗口；
流程：取号 → 材料初审 → 现场审核 → 结果反馈（符合条件的当场发放《特种病治疗证》）。

▍第三步：资格认定与定点

审核时限：材料齐全后，医保部门在3个工作日内完成审核，结果通过短信或APP通知；
《特种病治疗证》：审核通过后，线上可直接下载电子证照，线下可现场领取，有效期至12月31日，次年需重新认定（部分病种如恶性肿瘤、肾移植等可申请长期认定，有效期2-5年）；
定点医院选择：患者可在全市30家定点医院中选择1-2家作为治疗医院（名单见文末附表），变更定点需提前1个月通过医保经办窗口或线上渠道申请。

常州特种病定点医院名单（2025年最新）

为方便患者就近治疗,常州全市共有30家医院具备特种病治疗资质，覆盖所有辖市（区），主要定点医院包括：

辖区	定点医院名称	特色专科
天宁区	常州市第一人民医院	肿瘤科、肾内科、器官移植
钟楼区	常州市第二人民医院	血液科、风湿免疫科、神经内科
武进区	武进人民医院	肿瘤中心、透析中心
新北区	常州市中医医院（市中西医结合医院）	肿瘤科、内分泌科、老年病科
金坛区	常州市金坛区人民医院	肾内科、血液科
溧阳市	溧阳市人民医院	肿瘤科、心血管内科
市级	常州市肿瘤医院（第四人民医院）	肿瘤综合治疗（放化疗靶向）
市级	常州市儿童医院	儿童白血病、血友病

提示：定点医院名单可能动态调整，可通过“常州医保”APP查询最新信息。

常见问题解答（FAQ）

▍Q1：特种病药品可以外配吗？

A：部分高值药品（如抗肿瘤靶向药、免疫抑制剂）支持“定点医院外配处方”，患者凭《特种病治疗证》和处方到医保定点药店购药，报销比例与医院内治疗一致，需注意外配处方有效期不超过7天，且需在定点医院系统备案。

▍Q2：异地就医如何报销特种病费用？

A：异地安置、异地居住或异地转诊的患者，可通过“国家医保服务平台”APP办理异地就医备案，备案后在全国联网定点医院治疗，直接结算报销，报销比例按常州同级别医院标准降低10个百分点（最低不低于50%。

▍Q3：特种病报销有年度限额吗？

A：职工医保和居民医保均设年度最高支付限额（职工医保约15-50万元，居民医保约8-30万元，具体因病种而异），但恶性肿瘤、肾透析等大病不设封顶线，确保患者“治得起”。

▍Q4：儿童特种病报销和成人有区别吗？

A：14周岁以下儿童居民医保患者，在定点医院治疗时，报销比例比成人高5%，且部分病种（如白血病、血友病）可享受“单病种付费”，超出限额部分由医保基金全额支付。

政策优势与亮点：常州特种病医保的“暖心升级”

相比周边城市,常州特种病医保政策具有三大核心优势：

报销比例高：职工医保三级医院报销比例达80%-85%，居民医保儿童患者达65%-75%，均高于苏南平均水平；
服务便捷化：实现“线上认定+电子处方+跨省结算”全流程数字化，患者无需跑腿即可完成办理；
保障多层次：除基本医保外，同步推进“大病保险+医疗救助+商业补充保险”，特困患者实际报销比例可达95%以上。

温馨提示：这些细节别忽视！

及时续认定：每年12月需重新办理特种病资格认定（长期认定除外），逾期未办将影响次年报销；
保存好票据：门诊、住院发票、费用清单需妥善保存，年底如有未报销费用可手动申请；
关注政策更新：医保政策动态调整，建议关注“常州医保”公众号或官网，获取最新信息。

常州特种病医保政策以“保基本、兜底线、可持续”为原则，切实为患者织密“保障网”，作为患者或家属，掌握政策要点、用好医保福利，是减轻家庭负担的关键一步，如果你对政策仍有疑问，欢迎拨打常州医保服务热线0519-12393，或前往就近医保经办窗口咨询，愿每一位患者都能在政策的护航下，获得及时、有效的治疗！

附：常州特种病医保政策官方查询渠道