山西扶贫136医保政策详解：覆盖范围、报销比例、申请流程全攻略
作为全国脱贫攻坚的重要战场,山西省始终将医疗保障作为防止因病致贫、因病返贫的核心防线。“扶贫136医保政策”作为山西省医保扶贫的标志性举措，通过精准化的制度设计，为全省贫困人口构建了全方位的医疗保障网，本文将围绕政策核心内容、适用对象、报销流程、常见问题等关键信息，为读者提供一份全面、实用的解读，帮助符合条件的群众充分享受政策红利，同时为关注山西扶贫政策的读者提供权威参考。
什么是“山西扶贫136医保政策”？
“山西扶贫136医保政策”是山西省针对建档立卡贫困人口（后扩展至特困人员、低保对象等低收入群体）推出的一项综合医疗保障政策，其核心内涵可概括为“1个目标、3重保障、6项服务”，旨在通过制度创新实现“贫困人口医疗有保障、个人负担能控制、就医服务更便捷”。
- 1个目标：确保贫困人口“基本医疗有保障”，住院医疗费用实际报销比例达到80%以上，个人年度自付医疗费用控制在3000元以内，坚决杜绝“因病致贫、因病返贫”。
- 3重保障：构建“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障线，梯次减轻贫困人口医疗负担。
- 6项服务：推行“定点医院直接结算、先诊疗后付费、家庭医生签约、慢性病管理、异地就医备案、政策宣传上门”六项便民服务，打通政策落地“最后一公里”。
“136政策”核心内容详解
（一）第一重保障：基本医保“提比例、降门槛”
贫困人口参加城乡居民基本医保的个人缴费部分由政府全额代缴（2025年标准为每人每年380元），无需个人承担，在医保报销方面，享受以下倾斜政策：
- 住院报销：在一级及以下医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）住院，报销比例不低于90%；在二级医疗机构（县级医院）住院，报销比例不低于80%；在三级医疗机构（市级及以上医院）住院，报销比例不低于70%。
- 门诊报销：普通门诊年度报销限额从500元提高至800元，报销比例不低于60%；高血压、糖尿病等慢性病门诊报销限额提高至2000元，报销比例不低于70%。
- 起付线降低：各级医疗机构住院起付线降低50%，例如县级医院起付线从原来的800元降至400元。
（二）第二重保障：大病保险“降起付、提上限”
贫困人口大病保险起付线从原来的12000元降至5000元,报销比例分段提高：
- 5000-20000元部分，报销比例60%；
- 20000-50000元部分，报销比例70%；
- 50000元以上部分,报销比例80%；
- 年度报销上限从原来的30万元提高至50万元。
贫困人口住院费用经基本医保报销后，个人自付部分超过5000元即可进入大病保险报销，且报销比例最高可达80%，极大减轻大病患者的负担。
（三）第三重保障：医疗救助“托底线、全覆盖”
对经基本医保、大病保险报销后，个人自付医疗费用仍然较高的贫困人口，医疗救助提供“托底”保障：
- 救助对象：建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）。
- 救助标准：
- 低保对象、特困人员：个人自付部分按70%-90%救助，年度救助上限5万元；
- 脱贫不稳定户、边缘易致贫户：个人自付部分按60%-80%救助，年度救助上限4万元；
- 突发严重困难户：个人自付部分按50%-70%救助，年度救助上限3万元。
- 救助方式：实行“一站式”直接结算，患者在出院时无需个人垫付救助资金，由医保系统自动结算。
（四）六项便民服务：让政策“触手可及”
- 定点医院直接结算：贫困人口在全省范围内任意定点医疗机构住院，凭身份证、社保卡（或医保电子凭证）即可实现“基本医保+大病保险+医疗救助”一站式结算，无需跑腿报销。
- 先诊疗后付费：在县域内定点医疗机构住院，无需缴纳押金，出院时只需支付个人自付部分。
- 家庭医生签约服务：为贫困人口配备1名家庭医生，提供健康档案管理、慢性病随访、就医指导等服务，签约率100%。
- 慢性病“长处方”服务：高血压、糖尿病等慢性病患者可一次性开具1-2个月药量的处方，减少往返医院次数。
- 异地就医备案“零跑腿”：通过“山西医保”APP、微信公众号或电话（12393）即可办理异地就医备案，备案后在外省定点医院住院可直接结算。
- 政策宣传“上门到户”：乡镇医保办、村医定期入户宣讲政策，发放《医保扶贫政策明白卡》，确保群众“懂政策、会使用”。
哪些人可以享受“136政策”？
根据山西省医保局最新规定,以下人群可纳入“扶贫136医保政策”保障范围：
- 建档立卡贫困人口：即纳入全国扶贫开发信息系统管理的贫困人口（已脱贫但仍享受政策的人员）。
- 特困人员：无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养扶养义务人的人员（农村“五保户”、城市“三无”人员）。
- 低保对象：纳入最低生活保障的家庭及其成员。
- 易返贫致贫人口：包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户（因病因灾因意外事故等刚性支出较大导致基本生活出现严重困难的家庭）。
如何申请和享受“136政策”？
（一）参保登记
- 新参保：符合条件但未参保的人员，携带身份证、户口本到户籍所在地乡镇医保办或村委会办理参保登记，政府将代缴个人缴费部分。
- 信息更新：若家庭人口、收入等情况发生变化（如脱贫、低保退出等），需及时向村委会或乡镇医保办报备，以便动态调整保障政策。
（二）就医报销流程
- 县域内就医：持身份证、社保卡到定点医疗机构住院，出院时直接结算，个人只需支付自付部分（基本医保自付+大病保险自付+医疗救助自付）。
- 异地就医：
- 备案：通过“山西医保”APP、微信公众号或拨打12393电话备案，备案时需提供身份证、异地医院名称等信息。
- 就医：在备案地定点医院住院，出院时直接结算（若医院未开通异地结算，需全额垫付后回参保地医保办报销）。
- 门诊报销：在定点村卫生室、乡镇卫生院门诊，持社保卡直接结算，报销费用实时到账。
（三）慢性病申请
患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的贫困人口，可向乡镇卫生院申请慢性病认定，提供病历、诊断证明等材料，认定通过后享受慢性病门诊报销待遇。
常见问题解答（FAQ）
Q1：“136政策”是否长期有效？
A：脱贫攻坚结束后，山西省将“136政策”与乡村振兴战略衔接，对易返贫致贫人口和农村低保对象等低收入群体继续实施，政策长期有效。
Q2：个人自付费用超过3000元怎么办？
A：若经三重保障后，个人年度自付医疗费用仍超过3000元，可向户籍所在地乡镇医保办申请“防返贫监测帮扶”，经审核后通过医疗救助补充、临时救助等措施进一步兜底。
Q3：不在贫困人口名单了，还能享受政策吗？
A：若已脱贫且不再属于易返贫致贫人口或低保对象，将退出“136政策”保障范围，但仍可享受城乡居民基本医保、大病保险等普惠政策。
Q4：如何查询自己的医保报销记录？
A：可通过“山西医保”APP、“国家医保服务平台”APP或拨打12393客服电话查询，也可到乡镇医保办打印报销凭证。
政策咨询与监督渠道
- 省级咨询电话：0351-12393（山西省医保服务热线）
- 县级医保局：各县（市、区）均设有医保服务窗口，可现场咨询办理
- 监督举报：若发现政策执行中存在违规行为（如不报销、乱收费等），可拨打12393或通过“山西医保”APP“我要举报”渠道反映。
“山西扶贫136医保政策”是山西省筑牢民生保障底线的重要举措，通过“三重保障+六项服务”的组合拳，切实解决了贫困人口“看病难、看病贵”的问题，作为群众，应及时了解政策内容，主动参保就医，确保自身医疗保障权益；作为社会公众，可通过宣传政策、监督执行，共同推动医保政策惠及更多需要帮助的人，随着医保制度的不断完善，“136政策”将持续优化，为山西巩固脱贫攻坚成果、推进乡村振兴提供坚实的健康支撑。
（注：本文政策内容依据山西省医保局2025年最新文件整理，具体执行以当地医保部门解释为准。）
