种植牙病例是记录患者口腔状况、诊疗计划、治疗过程及随访结果的重要医疗文书，需客观、准确、完整地反映种植修复的全流程，以下是种植牙病例的标准书写框架及各部分要点，结合临床实践整理，供参考：
基本信息
记录患者基础资料,便于身份识别和追溯：
- 患者姓名、性别、年龄、病历号、联系方式
- 就诊日期（记录每次就诊的日期，分阶段记录）
- 主诉（患者最主要的就诊原因，简明扼要，如“右上后牙缺失1年，要求种植修复”）
病史采集
现病史
- 牙齿缺失情况：缺失牙位（如“16”“46”）、缺失时间、缺失原因（如龋坏拔除、外伤、牙周病拔除等）、是否曾行修复（如活动义齿、固定桥，使用时间及舒适度评价）。
- 口腔症状：缺牙区疼痛、出血、肿胀、咀嚼功能受限、美观影响等。
- 既往治疗经过：是否曾行牙周治疗、根管治疗、拔牙手术史（如“3年前因16残根拔除，术后愈合良好”）。
既往史
- 全身健康状况：有无系统性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松、出血性疾病、免疫缺陷病等），记录疾病名称、病程、控制情况（如“糖尿病5年，口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L”）。
- 药物史：长期服用药物（如抗凝药阿司匹林、双膦酸盐类、免疫抑制剂等），有无药物过敏史（如“青霉素过敏，皮疹”）。
- 手术史：特别是口腔手术史（如种植史、植骨史、上颌窦手术等），记录手术时间、并发症（如“2年前行45种植体植入，无松动，功能良好”）。
- 吸烟/饮酒史：吸烟年限、每日支数（如“吸烟20年，每日20支”），饮酒频率及量（评估对种植骨结合的影响）。
家族史
有无遗传性疾病或与种植相关的全身病史（如成骨不全症等）。
口腔检查
口腔一般情况
- 口腔卫生状况：菌斑指数（PLI）、牙石指数（CI）、牙龈指数（GI）、牙周袋深度（PD）、附着丧失（AL），评估牙周健康（如“全口牙石（++），牙龈轻度充血，PD 2-3mm，无附着丧失”）。
- 黏膜检查：缺牙区牙龈形态（丰满度、有无退缩、红肿）、溃疡、瘘管、异常增生（如“16缺牙区牙龈退缩，牙槽嵴顶平坦，黏膜色泽正常”）。
- 颞下颌关节（TMJ）检查：有无关节弹响、疼痛、开口受限（如“TMJ无压痛，开口度3指，无弹响”）。
牙齿及咬合检查
- 缺牙区情况：
- 缺牙间隙：近远中径（mm）、龈颌距（mm，即缺牙区牙槽嵴顶到对颌牙牙面的垂直距离，≥5mm为理想）。
- 邻牙状态：有无龋坏、松动（I°-III°）、倾斜、移位（如“15无龋，无松动，17无倾斜，缺牙间隙近远中径6mm，龈颌距7mm”）。
- 对颌牙状态：是天然牙或修复体，有无伸长、过度萌出、咬合创伤（如“26为天然牙，无伸长，咬合接触点位于牙尖顶”）。
- 咬合关系：正中咬合、前伸咬合、侧方咬合有无早接触、干扰，有无咬合紊乱（如“正中咬合时16对颌牙无早接触，侧方咬合工作侧无干扰”）。
牙槽骨检查（临床+影像学）
- 临床检查：用牙周探针探查牙槽嵴顶宽度、高度，黏膜厚度（如“16缺牙区牙槽嵴顶宽度约5mm，高度可，黏膜厚度2mm”）。
- 影像学检查（核心依据）：
- 初诊检查：曲面断层片（全景片）+ 根尖片（必要时），观察缺牙区牙槽骨量、邻牙牙根位置、上颌窦/下牙槽神经管位置。
- 精准评估：锥形束CT（CBCT，必备），三维重建显示：
- 骨量：牙槽骨高度（mm）、宽度（mm）、骨密度（Hounsfield值，区分D1-D4型骨）。
- 解剖结构：上颌窦底位置（与牙槽嵴顶距离）、下牙槽神经管位置（与牙槽嵴顶距离）、颏孔位置、邻牙牙根距离。
- （示例：“CBCT示16缺牙区牙槽骨高度12mm（牙槽嵴顶至上颌窦底），宽度6mm（牙槽嵴顶宽度），骨密度为D3型，下牙槽神经管位于牙槽嵴顶下方15mm，无骨缺损”）
诊断
基于病史、检查结果，明确诊断，分主诊断和伴随诊断：
- 主诊断：牙列缺损（如“16牙列缺损”）。
- 伴随诊断：如“慢性牙周炎（轻中度）”“16缺牙区牙槽骨宽度不足（＜6.5mm）”“26牙体缺损（树脂充填体）”等。
治疗计划
根据诊断制定个性化方案,需与患者充分沟通并签署知情同意书：
术前准备
- 口腔清洁：全口洁治、龈下刮治（控制菌斑，PLI≤1，GI≤0）。
- 全身病控制：如糖尿病患者血糖控制在8mmol/L以下，高血压患者血压控制在160/100mmHg以下。
- 戒烟建议：术前至少戒烟2周（吸烟影响骨结合）。
- 治疗伴随疾病：如根管治疗（患牙）、牙周系统治疗等。
种植修复方案
- 种植系统选择：根据骨量、患者经济及需求选择（如ITI、Nobel Biocare、Osstem等），记录种植体型号（如“ITI TS RBM 4.8mm×10mm”）。
- 种植位点/方向设计：基于CBCT设计，确保种植体位于理想位置（轴向与咬合力方向一致，距离邻牙牙根≥1.5mm，距离上颌窦底≥1mm，距离下牙槽神经管≥2mm）。
- 手术方案：
- 常规种植：骨量充足时直接植入。
- 植骨/增量：骨量不足时选择（如引导骨再生术GBR、上颌窦提升术、骨劈开术等），记录植骨材料（如Bio-Oss骨粉、自体骨）。
- 修复方案：上部结构选择（全瓷冠、烤瓷冠）、基台类型（个性化基台/标准基台）、咬合设计（解剖式/平面咬合，避免早接触）。
治疗流程及时间安排
- 一期手术：种植体植入（约60-90分钟）。
- 二期手术：种植体-基台连接（术后3-6个月，骨结合完成后）。
- 取模及戴牙：二期术后2周，制作并戴入永久修复体。
- 复诊计划：术后1周、1个月、3个月、6个月、1年定期复查。
治疗过程记录（分阶段详细记录）
一期手术（种植体植入）
- 手术日期、麻醉方式（如“2%利多卡因局部浸润麻醉”）。
- 手术步骤：
- 消毒铺巾（口周、口内消毒，铺无菌巾）。
- 切口设计（如“16牙槽嵴顶偏腭侧切口，角形切口，翻开黏骨膜瓣”）。
- 暴露牙槽骨：去除表面软组织，暴露骨面。
- 备洞：先锋钻定位，逐步备洞（直径从2mm至种植体直径，深度至计划种植长度），生理盐水持续降温。
- 植入种植体：记录种植体型号、植入扭矩（如“植入ITI TS RBM 4.8mm×10mm种植体，植入扭矩35N·cm”），若植骨，记录植骨材料及量（如“Bio-Oss骨粉0.25g覆盖种植体表面，覆盖胶原膜”）。
- 缝合：可吸收缝线（如“5-0 Vicryl间断缝合”）。
- 术中并发症：如无出血、神经损伤、上颌窦穿孔等，若有需记录处理方式（如“术中上颌窦黏膜穿孔，未处理，胶原膜覆盖”）。
- 术后医嘱：抗生素（如“阿莫西林0.5g tid×3天”）、漱口水（如“0.12%氯己定含漱 bid×1周”）、避免术区咀嚼、1周后拆线。
二期手术（基台连接）
- 手术日期、麻醉方式。
- 手术步骤：
- 切口设计：种植体上方环形切口，暴露种植体顶部。
- 安装基台：记录基台型号（如“ITI个性化基台，高度4mm”），旋入扭矩（如“20N·cm”）。
- 取模：硅橡胶印模（如“聚醚印模材，转移杆取模”），记录比色（如“VITA 3M1”）。
- 术后医嘱：避免基台旋转，保护印模，1周后戴牙。
戴牙（永久修复体粘接）
- 戴牙日期。
- 修复体检查：密合度（探针无卡滞）、咬合关系（咬合纸检查，无早接触）、边缘适合性、颜色匹配度（如“全瓷冠密合度良好，咬合接触点位于中央窝，边缘无悬突，颜色与邻牙匹配”）。
- 粘接：记录粘接剂类型（如“玻璃离子水门汀”），去除多余粘接剂。
- 医嘱：避免咬硬物，口腔卫生维护（牙线、冲牙器使用），不适随诊。
术后随访记录
定期复查,评估种植体及修复体状态：
- 术后1周：检查切口愈合情况（有无红肿、裂开、渗出），拆线。
- 术后1个月：检查种植体周围软组织（牙龈指数、出血指数），评估咀嚼功能。
- 术后3个月：X线检查（根尖片/曲面断层片），观察种植体周围骨结合情况（种植体周围有无透射影，骨高度变化）。
- 术后6个月、1年：全面检查（种植体动度、牙周状况、修复体稳定性），记录骨整合情况（如“16种植体周围无透射影，骨结合稳定，牙龈无退缩”）。
- 长期随访：每年复查1次，预防种植体周围炎（如“术后2年复查，种植体无松动，PD≤3mm，X线示种植体周围骨高度稳定”）。
病例讨论与总结
- 病例特点：分析病例难点（如骨量不足、解剖结构限制、全身病控制等）。
- 治疗效果：评价功能（咀嚼效率）、美观（与邻牙协调性）、患者满意度（如“患者对咀嚼功能及美观满意”）。
- 经验与不足：总结治疗中的经验（如植骨材料选择）、不足（如咬合调整时间较长）及改进方向。
附件
- 影像学资料：CBCT片、术前术后X线片、口内照片（正面、侧面、咬合像）。
- 知情同意书：种植手术知情同意书、修复方案知情同意书（需患者签字）。
注意事项
- 客观性：所有检查、治疗记录需基于事实，避免主观臆断。
- 完整性：从初诊到随访的全流程记录，关键步骤（如备洞深度、植入扭矩）需量化。
- 规范性：使用口腔医学专业术语，符合《病历书写基本规范》。
- 法律意识：知情同意书需详细告知手术风险（如种植体失败、神经损伤、出血等），患者签字确认。
通过以上框架,种植牙病例可全面、系统地反映诊疗过程，为临床总结、学术交流及医疗纠纷处理提供重要依据，实际书写中需结合患者具体情况调整细节，突出个体化诊疗特点。
