以下是一个标准化的种植牙病例格式模板，涵盖了从初诊到最终修复完成及随访的全过程，你可以根据所在机构的具体要求和习惯进行调整。

种植牙病例记录模板

患者基本信息 (Patient Demographics)

• 姓名：
• 性别：
• 年龄：
• 身份证号/病历号：
• 联系电话：
• 地址：
• 初诊日期：
• 主诉医生：
• 主要治疗医生：
• 病历来源： (初诊 / 复诊 / 转诊)

主诉 (Chief Complaint - CC)

• 简明扼要描述患者就诊的主要原因（通常与缺牙相关）。
  • “右上后牙缺失3年，要求种植修复。”
  • “下颌活动义齿固位差，希望种植支持固定义齿。”
  • “左下后牙残根，拔除后希望即刻种植。”

现病史 (History of Present Illness - HPI)

• 详细描述与主诉相关的症状、发生时间、发展过程、曾接受的治疗及效果。
• 缺牙情况：
  • 缺失牙位（牙位记录法：如 16, 36, 44 等）。
  • 缺失原因（如龋坏、牙周病、外伤、先天缺失等）。
  • 缺失时间。
  • 曾用修复方式（如活动义齿、固定桥、未修复）及其使用情况、满意度、并发症（如基牙龋坏、义齿松动、压痛、发音问题等）。
• 余留牙情况： 有无疼痛、松动、咬合异常、食物嵌塞等。
• 口腔软组织： 有无溃疡、肿胀、疼痛、瘘管等。
• 相关症状： 如张口受限、疼痛性质（自发痛、咬合痛、冷热刺激痛等）、出血等。

既往史 (Past Medical History - PMH)

• 全身健康状况：
  • 有无系统性疾病（如心脏病、高血压、糖尿病、骨质疏松、出血性疾病、肾病、肝病、免疫性疾病、癌症、精神疾病等）。
  • 具体诊断、诊断时间、目前控制情况、用药情况（特别是抗凝药、双膦酸盐类药物、免疫抑制剂等）。
  • 手史、外伤史、输血史、过敏史（药物、材料等）。
• 口腔治疗史：
  • 既往拔牙史、手术史（特别是颌骨手术、放疗史）。
  • 既往牙周治疗史、根管治疗史、修复史（固定桥、活动义齿、种植体史 - 如有，需详细记录位置、品牌、手术时间、修复时间、使用情况、并发症）。
  • 对麻醉药物的耐受性。

家族史 (Family History - FH)

• 与患者疾病相关的家族遗传病史（如遗传性出血性疾病、骨质疏松等）。

个人史 (Social History - SH)

• 吸烟史： 吸烟量（包/年）、戒烟情况（如有）。
• 饮酒史： 饮酒种类、频率、量。
• 口腔卫生习惯： 刷牙次数、方法、使用工具（牙刷、牙线、牙缝刷、冲牙器等）、洁牙史及频率。
• 职业： （可能影响治疗或预后）。
• 经济状况/期望值： （了解其对治疗费用、修复方式选择的接受度）。

口腔检查 (Oral Examination)

• 口腔卫生状况 (Oral Hygiene Status)： 菌斑指数、牙石指数、牙龈指数、牙周探诊深度（重点记录余留牙和缺牙区邻牙）。
• 软组织检查 (Soft Tissue Examination)：
  • �龈：颜色、形态、质地、有无炎症、退缩、增生、瘘管、异常色泽。
  • 粘膜：色泽、完整性、有无溃疡、白斑、红斑、水疱等。
  • 缺牙区：牙龈形态、有无瘢痕、瘘管、系带附着异常。
  • 舌、口底、腭部：有无异常。
• 余留牙检查 (Remaining Teeth Examination)：
  • 牙体： 龋坏、楔状缺损、磨损、缺损、裂纹、变色、修复体情况（边缘密合度、继发龋、松动）。
  • 牙周： 探诊深度、附着丧失、松动度（Miller分级）、出血指数、根分叉病变。
  • 咬合： 垂直距离、水平距离、覆颌覆盖、有无早接触、干扰、创伤颌。
• 缺牙区检查 (Edentulous Area Examination)：
  • 间隙： 近远中径、龈颌距离（高度）、宽度。
  • 骨形态： 缺牙区牙槽嵴顶形态（平坦、凹陷、刀刃状）、颊舌侧宽度、高度（临床触诊评估）。
  • 粘膜： 厚度、弹性、动度。
  • 邻牙位置： 有无倾斜、伸长、移位。
  • 咬合关系： 缺牙区在颌位中的位置（正中颌、前伸颌、侧方颌）。
• 颌骨检查 (Jaw Examination)：
  • 颞下颌关节：有无弹响、疼痛、杂音、张口度、张口型。
  • 下颌运动：有无偏斜、疼痛。
• 唾液腺： 分泌量、粘稠度。

影像学检查 (Radiographic Examination)

• 必备检查：
  • 根尖片 (Periapical Radiograph)： 缺牙区邻牙根尖周情况、牙根形态、骨高度参考（但评估骨量不足）。
  • 曲面体层片 (Panoramic Radiograph - OPG/Panorex)： 全口牙列、颌骨、上颌窦、下颌神经管的位置关系、骨量初步评估（但精度有限）。
• 关键检查：
  • 锥形束计算机断层扫描 (Cone Beam Computed Tomography - CBCT)：
    • 扫描范围： 包含目标种植区域及重要解剖结构（如上颌窦、下牙槽神经管、颏孔）。
    • • 骨高度（缺牙区牙槽嵴顶至上颌窦底/下颌神经管）。
      • 骨宽度（颊舌侧骨壁厚度）。
      • 骨密度（Hounsfield值评估）。
      • 骨皮质厚度和完整性。
      • 重要解剖结构的位置、形态、与缺牙区的距离。
      • 邻牙牙根位置、角度、与缺牙区的关系。
      • 缺牙区骨缺损情况（水平/垂直骨量不足）。
    • 影像分析： 使用软件进行三维重建、测量（关键数据需记录）、模拟种植体植入位置和方向（虚拟种植规划）。
• 可选检查：
  • 牙科CT (Dental CT)： 更高分辨率，但CBCT已足够。
  • 研究模型 (Study Models)： 用于咬合分析、外科导板设计（如需）、修复设计。
  • 牙周探诊附着丧失图 (Periodontal Charting)： 全口或重点区域。

诊断 (Diagnosis)

• 主诊断：
  • 16 缺失（慢性根尖周炎导致拔除）
  • 36,37 缺失（牙周病导致）
• 次要诊断/伴随诊断：
  • 慢性牙周炎（中度）
  • 16 邻牙牙髓炎
  • 上颌窦粘膜增厚
  • 下颌骨骨量不足（高度/宽度）
• 种植风险评估分级： (如根据SAC分类或其他标准)
  • 种植难度：中等（骨量中度不足，邻牙健康）
  • 全身情况：可控性高血压（ASA II级）

治疗计划 (Treatment Plan)

• 总体目标： 恢复功能（咀嚼、发音）、美观、长期稳定、维护口腔健康。
• 具体计划：
  • 术前准备 (Preoperative Preparation)
    • 口腔卫生指导与强化（菌斑控制）。
    • 余留牙治疗（如龋齿充填、牙周基础治疗（洁治、刮治）、根管治疗、拔除无法保留的患牙）。
    • 必要的影像学检查（CBCT）及分析报告。
    • 种植方案设计（种植体数量、直径、长度、品牌、植入位置/角度、是否植骨/上颌窦提升、是否即刻种植/即刻负重）。
    • 修复方案设计（基台类型、牙冠材料、修复方式：单冠、联冠、桥、覆盖义齿）。
    • 知情同意（详细告知手术风险、并发症、费用、预期效果、替代方案）。
    • 外科导板设计（如需）。
  • 外科手术阶段 (Surgical Phase)
    • 手术日期。
    • 麻醉方式（局部浸润麻醉/神经阻滞麻醉/镇静/全麻）。
    • 手术步骤（详细记录）：
      • 切口设计（翻瓣范围）。
      • 翻瓣暴露。
      • 骨修整（如需）。
      • 种植窝洞预备（直径、深度、扭矩）。
      • 种植体植入（品牌、型号、直径、长度、植入位置、角度、扭矩、初期稳定性）。
      • 是否同期植骨（骨移植材料类型、来源、量、覆盖屏障膜类型）。
      • 是否同期上颌窦提升（内提升/外提升、植骨材料量）。
      • 是否即刻拔牙（即刻种植）。
      • 缝合方式。
      • 放置愈合基台或覆盖螺丝。
    • 术后医嘱（抗生素、止痛药、漱口水、饮食、口腔卫生、复诊时间）。
    • 术后并发症记录（如有）。
  • 愈合期 (Healing Phase)
    • 愈合基台更换时间（如需）。
    • 骨结合评估时间（通常3-6个月，根据骨密度、植骨情况调整）。
    • 复诊情况（检查愈合、软组织形态、种植体稳定性）。
  • 修复阶段 (Prosthetic Phase)
    • 取模方式（开放/闭合取模、数字化印模）。
    • 基台选择（成品基台/个性化基台、基台高度、角度、穿龈形态）。
    • 牙冠设计（材料：全瓷/金属烤瓷、牙色、形态）。
    • 修复体试戴、粘固/螺丝固位。
    • 咬合调整记录。
    • 最终修复体完成日期。
  • 维护与随访 (Maintenance & Recall)
    • 定期复查计划（通常术后1周、1个月、3个月、6个月、1年，之后每年一次）。
    • 口腔卫生维护指导。
    • 种植体周围炎监测与预防计划。

十一、 手术记录 (Surgical Report - 详述于手术当日或次日)

• 手术日期：
• 麻醉：
• 术者/助手：
• 体位：
• 消毒铺巾：
• 切口设计： (类型、位置、长度)
• 翻瓣： (范围、类型)
• 骨修整： (位置、量)
• 种植窝洞预备： (步骤、使用钻头型号、顺序、冷却、深度、直径)
• 种植体植入：
  • 品牌/型号：
  • 规格：直径： mm， 长度： mm
  • 植入位置：____ (描述或用牙位标记)
  • 植入角度：____ 度 (近远中/颊舌向)
  • 植入扭矩：____ Ncm
  • 初期稳定性：____ (主观/客观评估，如ISQ值)
• 植骨/上颌窦提升（如行）：
  • 类型：____ (引导骨再生GBR/上颌窦内提升/外提升)
  • 移植材料：____ (自体骨/异种骨/合成骨，品牌)
  • 覆盖屏障膜：____ (类型，品牌)
  • 植骨量/提升高度：____ mm
• 即刻种植（如行）：
  • 拔牙情况：____ (拔牙窝形态、骨壁完整性)
  • 种植体与拔牙窝关系：____ (完全/部分位于窝内)
• 软组织处理：
  • 缝合方式：____ (间断/褥式)
  • 缝合材料：____ (丝线/可吸收线，型号)
  • 放置：愈合基台（直径/高度：____ mm） / 覆盖螺丝
• 术中并发症及处理： (如出血、神经损伤、上颌窦穿孔等，描述及处理措施)
• 术后用药：
• 术后医嘱：
• 标本送检（如需）：

十二、 修复记录 (Prosthetic Record - 详述于修复各阶段)

• 印模/扫描： (日期、方式、材料/设备、托盘类型)
• 咬合记录： (方式、材料、记录的颌位关系)
• 比色： (系统、比色板号、邻牙参考)
• 基台选择与试戴：
  • 类型：____ (成品/个性化)
  • 品牌/型号：
  • 规格：直径： mm， 高度： mm， 角度：____ 度
  • 试戴情况：____ (适合性、穿龈形态、就位)
• 牙冠设计/制作：
  • 材料：____ (全瓷品牌/金属烤瓷)
  • 制作方式：____ (CAD/CAM/传统)
  • 试戴：____ (适合性、边缘密合度、咬合接触点、形态、颜色、邻接关系)
  • 调改记录：
• 最终修复体粘固/固位：
  • 方式：____ (粘接/螺丝固位)
  • 粘接剂类型/品牌（如粘接）：
  • 固位扭矩（如螺丝固位）：____ Ncm
  • 日期：
• 术后修复医嘱：

十三、 随访记录 (Follow-up Records)

• 随访日期：
• 复诊间隔：
• • 种植体周围软组织：探诊深度、出血指数、牙龈退缩、增生、瘘管。
  • 种植体动度检查（器械或手指）。
  • 咬合检查：有无早接触、干扰、创伤。
  • 修复体情况：边缘适合性、有无破损、松动、崩瓷、食物嵌塞。
  • 影像学检查（如需）：根尖片/CBCT评估骨结合情况、骨水平变化。
• 处理措施： (如洁治、调颌、抛光、并发症处理)
• 下次复诊计划：

十四、 知情同意书 (Informed Consent Form - 通常作为独立文件，但需在病历中注明已签署)

• 记录知情同意书签署日期、患者/家属签字、医生签字。
• 简要记录告知的主要风险和并发症（如感染、出血、神经损伤、上颌窦穿孔、种植体失败、感觉异常、美学问题等）。

十五、 费用记录 (Fee Record - 可单独或附于病历)

• 详细记录各项治疗项目的收费（检查费、手术费、材料费、修复费等）及支付情况。

十六、 病例总结与讨论 (Case Summary & Discussion - 可选，但复杂病例或教学病例建议有)

• 总结病例特点、关键诊断、治疗难点、采取的解决方案、最终结果。
• 讨论治疗中的经验教训、预后评估、长期维护建议。

关键注意事项

1. 及时性： 所有记录应在诊疗完成后尽快完成，确保信息准确、完整、不遗漏。
2. 客观性： 基于检查和测量数据，避免主观臆断，影像学结果需有明确描述和测量值。
3. 准确性： 牙位、数据（尺寸、扭矩、角度）、药物名称等务必准确无误。
4. 完整性： 覆盖从初诊到随访的全过程，特别是手术和修复的关键步骤细节。
5. 法律意义： 病历是法律文件，具有法律效力，必须真实、规范，是处理医疗纠纷的重要依据。
6. 可读性： 使用标准医学术语，书写清晰，逻辑连贯，电子病历应确保格式规范，信息易检索。
7. 保密性： 严格遵守患者隐私保护法规。
8. 机构规范： 务必遵循所在医院或诊所的具体病历书写规范和要求。

使用这个模板作为基础,结合你日常工作的实际流程和细节要求，就能建立起一套专业、严谨的种植牙病例记录体系。