种植牙手术门诊病历
门诊号： __
就诊日期： __年月日
复诊日期： __年月日（如适用）
患者基本信息
- 姓名： __
- 性别： □ 男 □ 女
- 年龄： ____岁
- 联系电话： __
- 身份证号： __
- 主诉：
示例：右上后牙缺失3年，要求种植修复。
现病史
- 缺失牙情况：
示例：11、12、13、14、15、16、17、21、22、23、24、25、26、27、28、31、32、33、34、35、36、37、38、41、42、43、44、45、46、47、48、51、52、53、54、55、56、57、58、61、62、63、64、65、66、67、68、71、72、73、74、75、76、77、78、81、82、83、84、85、86、87、88
缺失牙位： __（如：16、17、26、27） - 缺失时间： __
- 既往治疗史：
示例：曾行活动义齿修复，固位差；曾行根管治疗（具体牙位）。
- 全身健康状况：
□ 无系统性疾病
□ 有系统性疾病（请注明：__，如：高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松、长期服用抗凝药物等） - 过敏史： □ 无 □ 有（请注明：__）
- 吸烟史： □ 否 □ 是（__支/日，年限：年）
- 口腔卫生习惯： □ 良好 □ 一般 □ 较差
专科检查
- 口腔黏膜： 未见明显异常/充血/溃疡/白斑等。
- 余留牙：
- 龋坏：__
- 牙周探诊深度（PD）：__（mm）
- 附着丧失（AL）：__（mm）
- 松动度：__（度）
- 缺牙区：
- 牙槽嵴形态：□ 平坦 □ 锥形 □ 刀刃状
- 龈缘高度：__（mm）
- 龈乳头形态：□ 充填 □ 缺失
- 咬合关系：
- 前牙覆合：□ 正常 □ 深覆合 □ 反合
- 前牙覆盖：□ 正常 □ 深覆盖
- 后牙咬合：□ 平衡 □ 早接触 □ 干扰
影像学检查
- 曲面断层片（OPT）：
示例：16、17、26、27区牙槽骨高度约mm，宽度约mm，可见下颌神经管位置。
- CBCT（锥形束CT）：
示例：16区骨量充足（高度15mm，宽度8mm），26区骨量不足（高度10mm，宽度5mm），需植骨。
关键测量数据：- 骨高度：__（mm）
- 骨宽度：__（mm）
- 重要解剖结构距离：__（如：下颌神经管顶骨高度____mm）
诊断
- 主诊断：
示例：牙列缺损（Kennedy分类：____类）
- 副诊断：
示例：慢性牙周炎（轻度）；16、17、26、27区牙槽骨吸收。
治疗计划
- 种植方案：
- 种植部位： __（如：16、17、26、27）
- 种植系统： __（如：Nobel Biocare, Straumann, Osstem等）
- 种植体型号： __（直径：mm，长度：mm）
- 是否植骨： □ 否 □ 是（植骨材料：__）
- 是否上颌窦提升： □ 否 □ 是（内/外提升）
- 即刻种植/延期种植： □ 延期种植 □ 即刻种植
- 修复设计：
示例：上部结构：全瓷冠/联冠/固定桥。
- 治疗阶段：
第一阶段： 种植体植入术
第二阶段： 二期手术（基台连接）
第三阶段： 取模及永久修复
手术记录（种植体植入术）
- 手术日期： __年月日
- 麻醉方式： □ 局部浸润麻醉 □ 神经阻滞麻醉（__）
- 手术步骤：
- 常规消毒铺巾,____%利多卡因局部浸润麻醉。
- 牙槽嵴顶切口+__切口，翻开黏骨膜瓣。
- 逐级备洞,植入种植体（型号：__，直径：mm，长度：mm）。
- 植入扭矩：____Ncm，初期稳定性良好。
- 骨缺损区植入__（骨粉/骨膜），严密缝合创口。
- 术中并发症： □ 无 □ 有（请注明：__，如：上颌底黏膜穿孔、出血等）
- 术后即刻影像： □ OPT □ CBCT（确认种植体位置及骨接触良好）
术后医嘱
- 用药：
- 抗生素：__（如：阿莫西林0.5g，口服，每日3次，连用5天）
- 漱口水：__（如：0.12%氯己定漱口水，每日3次，连用2周）
- 止痛药：必要时服用布洛芬缓释胶囊（如需）
- 饮食：
- 术后24小时：温凉流质/半流质（如粥、酸奶）
- 1周内：避免术区咀嚼硬物、辛辣食物
- 口腔卫生：
- 24小时内勿刷牙漱口,24小时后轻柔刷牙
- 使用软毛牙刷,避开术区
- 复诊时间：
- 术后7天拆线
- 术后3个月复查（评估骨结合情况）
- 紧急情况处理：
若出现剧烈疼痛、肿胀加重、出血不止，立即就诊。
知情同意书签署
- 手术风险告知：
□ 出血、感染
□ 种植体失败（骨结合不良）
□ 神经损伤（下唇麻木）
□ 上颌窦穿孔
□ 邻牙损伤 - 患者/家属签字： __
- 医生签字： __
备注： 本病历符合《口腔种植技术管理规范》要求，诊疗过程可追溯。
使用说明
- 模板定制： 可根据诊所要求添加“费用明细”“种植体序列号”“术后随访记录”等模块。
- 法律效力： 病历需由执业医师签字并加盖医疗机构公章，确保真实、完整。
- 电子化存储： 建议结合口腔管理软件（如：Dentrix, EasyDental）实现电子病历管理。
注： 实际病历需严格遵循《病历书写基本规范》，并符合当地卫生行政部门要求。
