医保“政策内自付”是什么？90%的人看完都懂：别让“该付的钱”白付！

“医生，我有医保，为什么还要自己掏这部分钱？”“明明在医保目录内，怎么报销后还是得付不少？”——去医院结算时，看到“政策内自付”这行字，不少人都犯过迷糊，作为深耕医疗医保政策的研究者，今天就用大白话给大家掰扯清楚：医保“政策内自付”到底指什么？它和“自费”“起付线”有啥区别？怎么才能少付点？ 这篇文章全是干货，看完让你明明白白看病，清清楚楚花钱！

先说结论：政策内自付，是“医保能报但得自己掏的部分”

政策内自付=医保目录内的费用 - 医保报销的钱。
咱们的医保不是“啥都全报”，而是“保基本”，国家规定了哪些药品、诊疗项目、医疗服务设施能报销（医保目录内），但目录内的费用也不是100%报销，需要你自己承担一部分，这部分就是“政策内自付”。

举个例子：
你感冒住院花了10000元，其中医保目录内的费用是8000元，医保报销了5600元（假设报销比例70%），政策内自付”就是8000-5600=2400元，剩下的2000元如果是医保目录外的（比如进口特效药、特殊材料），那就是“完全自费”，和政策内自付不是一回事！

政策内自付具体包括哪些钱？3类情况要记牢

很多人以为“医保没报完就是政策内自付”，其实不然，它特指“医保目录内但需自己承担的费用”，主要包括这3类：

乙类药品/诊疗项目：先自付一部分，再报销

医保目录里的药品和诊疗项目分“甲类”和“乙类”：

• 甲类：临床必需、疗效确切、价格便宜，医保直接按比例报销（比如100%报销后，剩余部分政策内自付为0）。
• 乙类：可供临床选择、疗效确切但价格稍高，需要“先自付一定比例”，剩下的再进医保报销。

比如乙类药品自付比例10%-30%（不同地区、不同药品可能不同）：
某乙类药品原价100元，乙类自付比例20%，你先付20元，剩下的80元再按医保报销比例（比如70%）报56元，最终这药你花了20+（80-56）=44元，其中20元就是“政策内自付”中的乙类自付部分。

起付线以下部分：自己先“垫门槛”

医保报销不是“从第1分钱开始报”，而是有“起付线”（俗称“门槛费”），低于起付线的费用，全部由自己承担，这部分也属于“政策内自付”。

比如某地职工医保住院起付线是1000元,你住院花了3000元，目录内费用2500元，起付线以下1000元（假设这1000元都在目录内）需要你自己付，这就是政策内自付的一部分；剩下的1500元再按比例报销（比如80%），报1200元，最终你付1000+（1500-1200）=1300元。

封顶线以上部分：超了额度自己扛

医保报销有“封顶线”（每年最高报销限额），超过封顶线的目录内费用，医保不报，需要自己承担，这部分也属于“政策内自付”。

比如某地居民医保封顶线是20万元,你当年住院花了30万元，目录内费用25万元，医保报了20万元，剩下的5万元（目录内部分）就是政策内自付。

别混淆！“政策内自付”和“自费”“起付线”有本质区别

很多人把“政策内自付”“自费”“起付线”混为一谈，其实三者完全不同：

举个例子帮你彻底分清：
你住院花了5000元，

• 目录内费用4000元,目录外（自费）1000元；
• 当地起付线800元,报销比例80%，封顶线足够高。

• 起付线：800元（目录内，需自己付，属于政策内自付）；
• 政策内自付：目录内4000元 - 起付线800元 = 剩余3200元，按80%报销，报2560元，剩余3200-2560=640元（这部分是政策内自付）；
• 完全自费：1000元（目录外，医保不报）。

最终你付的钱：800（起付线）+640（政策内自付）+1000（自费）=2440元。

影响政策内自付金额的4个关键因素，看完能省不少钱

为什么有人住院报销后自己只付几百,有人却要付几千？主要和这4个因素有关：

参保类型：职工医保 vs 居民医保，报销比例差不少

• 职工医保：由单位和个人共同缴费，报销比例更高（住院目录内费用报销比例通常70%-90%），政策内自付比例较低。
• 居民医保：个人缴费，报销比例较低（住院目录内费用报销比例通常50%-70%），政策内自付比例相对较高。

比如同样目录内费用10000元,职工医保报80%，自付2000元；居民医保报60%，自付4000元，差了一倍！

医院等级：基层医院 vs 三甲医院，报销比例不同

医保报销遵循“基层高、三甲低”的原则，鼓励大家“小病去社区，大病去医院”。

• 社区卫生服务中心/乡镇卫生院：职工医保报销比例可达90%以上，居民医保70%-80%；
• 三级医院：职工医保报销比例70%-80%，居民医保50%-60%。

同样是乙类药品自付20%，在社区医院和三甲医院，最终自己付的钱可能差几百元！

用药/诊疗项目选择：“甲类”优先，“乙类”谨慎

看病时主动问医生：“这个药/检查是甲类还是乙类？有没有目录内的替代方案？”

• 优先选甲类药品/项目：无自付比例，直接按报销比例报；
• 乙类药品/项目：先自付10%-30%，再报销，能少选就少选。

累计费用：是否超过起付线、接近封顶线

• 年内没住过院：第一次住院起付线较高（如职工医保1000元），政策内自付可能更多；
• 年内多次住院：第二次及以后住院起付线降低（如职工医保500元），政策内自付减少；
• 接近封顶线：超过封顶线的部分完全自付，所以大额医疗费用前，最好先确认当年封顶线还剩多少。

实用技巧：如何降低政策内自付？记住这5招

政策内自付是“该付的钱”，但通过合理规划，完全可以少付一点：

选对医院：小病不去三甲，基层医院报销更高

感冒发烧、慢性病复诊等，优先去社区卫生服务中心、乡镇卫生院，不仅挂号费便宜，报销比例还更高，政策内自付自然少。

用对药：主动要求“甲类目录内”替代方案

开药时问医生：“这个进口药（乙类）有没有国产的甲类替代？”比如治疗高血压的“硝苯地平控释片”（甲类）和“某些进口长效降压药”（乙类），疗效差不多，但甲类无自付比例，乙类可能要自付20%，选一年能省不少钱。

搞清政策：提前了解当地医保报销规则

每个地区的起付线、报销比例、封顶线都不同（比如北京职工医保住院起付线1300元，报销比例85%；上海职工医保起付线50元，报销比例80%-94%），看病前可以通过“国家医保服务平台”APP、当地医保局官网或公众号查询，避免“临时抱佛脚”。

善用医保共济：职工医保家庭共济帮大忙

职工医保个人账户的钱,可以给配偶、父母、子女用（支付政策内自付、自费费用等），如果家人是居民医保，报销比例低，可以用你的职工医保个人账户帮他们付政策内自付部分，减轻负担。

关注医保目录调整：新增报销项目能用上

国家每年都会调整医保目录,把更多救命药、慢性病药纳入报销范围（比如2025年新增了糖尿病、高血压等慢性病用药），关注“医保药品目录”，万一生病了，优先选新增的报销药品，政策内自付能少一大截。

常见误区：政策内自付”，这3点别再错了

误区1：“政策内自付=医保没报完的钱？”

× 错！医保没报的钱包括“政策内自付”和“完全自费”两部分，只有目录内且扣除起付线、报销比例、封顶线后的费用，才是政策内自付；目录外的费用（如进口支架、自费检查）是完全自费，和政策内自付无关。

误区2：“乙类药品肯定比甲类贵，不能选？”

× 错！乙类药品不一定比甲类贵，只是“可供临床选择”，有些乙类药品价格适中，疗效更好，比如某些抗生素、抗过敏药，如果病情需要，可以选乙类，但记得先自付一定比例，别被“乙类”吓到。

误区3：“政策内自付越少越好，说明医保报得多？”

× 错！政策内自付少，可能是“目录内费用少”（比如没用药、没做检查），不一定是医保报得多，真正要看的是“医保报销金额占目录内费用的比例”，这个比例越高，说明医保报销效果越好。

写在最后：懂政策，少花钱，看病更安心

“政策内自付”不是“医保坑人”，而是医保“保基本、广覆盖”原则的体现——既要让大家看得起病，又要避免资源浪费，搞清楚它是什么、怎么算、怎么降，不仅能让你看病时心里有数，还能合理规划医疗支出，少花“冤枉钱”。

最后提醒大家：医保政策因地区、参保类型而异，具体规则以当地医保局为准，看病前多问一句“这个报不报”“自付多少”，关键时刻能帮你省下不少钱！

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