种植牙复诊病例核心要素

1. 患者基本信息： 姓名、性别、年龄、病历号、联系电话、就诊日期。
2. 种植手术信息： 手术日期、种植体品牌/型号、种植体数量、植入位置（牙位）、手术医生、骨增量情况（如有）。
3. 本次复诊主诉： 患者本次就诊的主要原因（如：拆线、戴牙冠、复查、不适等）。
4. 现病史：
   • 自上次复诊以来的口腔状况变化。
   • 是否有疼痛、肿胀、出血、松动、异味、咀嚼不适等症状？具体位置、性质、持续时间、诱发缓解因素？
   • 口腔卫生维护情况（刷牙、使用牙线/冲牙器、漱口水等）。
   • 是否有全身疾病变化（如血糖控制、吸烟量变化等）？
   • 是否有外伤史？
5. 既往史： 全身健康状况（糖尿病、心脏病、骨质疏松、服用抗凝药物等）、药物过敏史、既往口腔治疗史（特别是种植相关）。
6. 口腔检查：
   • 视诊：
     • 种植体周围软组织：颜色（正常粉红/异常发红、苍白、暗紫）、形态（正常/肿胀、萎缩、增生）、质地（坚韧/松软）、龈沟深度（探诊深度）、有无瘘管、溢脓、出血。
     • 种植体上方基台/修复体：固位情况（稳固/松动）、边缘密合度（与牙龈组织）、颜色、形态、有无食物嵌塞、裂纹、崩瓷。
     • 咬合关系：修复体与对颌牙的接触点（正中、前伸、侧方）、有无早接触、干扰、创伤性咬合。
     • 余留牙及口腔黏膜状况。
   • 探诊：
     • 种植体周围探诊深度（PD）：记录每个种植体颊、舌/腭、近中、远中四个位点深度（正常通常<3mm，>5mm需警惕）。
     • 探诊出血指数（BOP）：记录每个位点探诊后是否出血（阳性/阴性）。
     • 探诊附着水平（CAL）：如有骨吸收记录。
     • 基台/修复体边缘的密合性探查。
   • 叩诊： 种植体及修复体有无不适（无不适/轻叩痛/明显叩痛）。
   • 松动度检查： 种植体及修复体动度（0度-稳固，I度-颊舌向动度<1mm，II度-颊舌向动度1-2mm，III度-明显动度>2mm）。
   • 咬合检查： 蜡片或咬合纸检查正中、前伸、侧方咬合接触点及干扰。
   • X线检查：
     • 根尖片：是复诊最重要的影像学检查！ 观察种植体周围骨结合情况（骨与种植体界面是否清晰连续）、种植体周围有无透射影（暗示骨吸收）、种植体位置、骨高度、基台与种植体连接情况、修复体与基台密合度。
     • 曲面断层片：用于评估整体口腔状况、多颗种植体时观察骨高度变化。
     • CBCT：在复杂病例或需要精确评估骨吸收量时使用。
7. 诊断：
   • 种植体周围软组织健康状态。
   • 种植体骨结合状态（良好/可疑失败/失败）。
   • 修复体状态（良好/需要调整/需要更换）。
   • 咬合状态（正常/异常）。
   • 其他口腔疾病诊断（如龋齿、牙周炎等）。
8. 治疗计划/处理意见：
   • 针对本次检查发现的问题制定具体处理方案（如：洁治、调咬合、更换修复体、牙周治疗、拆除种植体等）。
   • 口腔卫生强化指导。
   • 下次复诊时间安排。
9. 医嘱：
   • 用药指导（如：抗生素、漱口水）。
   • 饮食注意事项。
   • 口腔卫生具体操作指导。
   • 复诊时间。
10. 医生签名：

种植牙复诊病例示例（不同阶段）

示例1：种植术后拆线复诊（通常术后7-14天）

• 患者信息： 张三，男，45岁，病历号：202505001，就诊日期：2025年5月20日
• 种植手术信息： 2025年5月6日，植入Ankylos种植体1颗，位置：46，术者：李医生,未行骨增量。
• 主诉： 种植术后14天,要求拆线。
• 现病史： 术后轻微肿胀，3天后消退，无疼痛、出血、溢脓，自述按医嘱保持口腔卫生（饭后漱口，刷牙避开术区）。
• 口腔检查：
  • 视诊：46术区切口愈合良好，缝线在位，无红肿、无渗出、无瘘管，牙龈颜色粉红,形态正常。
  • 探诊：切口边缘无异常探痛,无出血。
  • 叩诊：46无不适。
  • 松动度：46无松动（0度）。
  • X线检查（根尖片）：种植体位置良好，周围无透射影,骨结合初期表现。
• 诊断： 46种植术后拆线，切口愈合良好,种植体初期稳定。
• 治疗计划/处理意见： 拆除46术区缝线，加强口腔卫生宣教（强调使用牙线/冲牙器清洁邻面，使用软毛牙刷）,术后1个月复诊评估骨结合情况。
• 医嘱： 继续保持良好口腔卫生，避免用患侧咀嚼硬物，术后1个月（2025年6月20日）复诊。
• 医生签名： 李医生

示例2：二期手术（基台连接）后复诊（通常术后2-4周）

• 患者信息： 李四，女，52岁，病历号：202504002，就诊日期：2025年6月10日
• 种植手术信息： 2025年4月15日，植入NobelReplace种植体2颗，位置：16, 26，术者：王医生,16位点行GBR骨增量。
• 主诉： 二期手术后3周,复诊评估。
• 现病史： 术后轻微不适，1周后缓解，无疼痛、肿胀、出血、溢脓，自述口腔卫生尚可,但16区域刷牙时稍敏感。
• 口腔检查：
  • 视诊：16, 26牙龈愈合良好，龈袖口形态正常，颜色粉红，基台连接稳固，无暴露的种植体表面，无红肿、增生。
  • 探诊：16, 26种植体周围龈沟深度：16颊侧2mm，舌侧2mm，近中2mm，远中3mm；26各位点2-3mm，探诊无出血（BOP阴性）,基台边缘密合。
  • 叩诊：16, 26无不适。
  • 松动度：16, 26基台及种植体无松动（0度）。
  • 咬合检查：16, 26区域无早接触。
  • X线检查（根尖片）：16, 26种植体骨结合良好，周围无透射影，16位点骨增量区骨整合良好,基台与种植体连接紧密。
• 诊断： 16, 26种植体骨结合良好，基台连接成功，软组织健康,可进入修复阶段。
• 治疗计划/处理意见： 确认进入修复阶段，取模制作上部结构（牙冠），预约印模时间（2025年6月17日），加强口腔卫生,特别是16区域。
• 医嘱： 继续有效口腔卫生，印模前勿自行拆下基台,按时取模。
• 医生签名： 王医生

示例3：戴牙冠后定期复查（通常戴牙后1个月、6个月，之后每年1次）

• 患者信息： 王五，男，60岁，病历号：202503003，就诊日期：2025年7月15日
• 种植手术信息： 2025年3月10日，植入Straumann BLT种植体1颗，位置：11，术者：赵医生,2025年6月5日戴全瓷冠。
• 主诉： 戴牙冠后1年定期复查。
• 现病史： 自述牙冠使用良好，无疼痛、松动、异味，咀嚼有力，口腔卫生维护一般,有时忙会忽略使用牙线。
• 口腔检查：
  • 视诊：11全瓷冠颜色、形态与邻牙协调，边缘密合，无可见裂缝或崩瓷，种植体周围牙龈颜色粉红，形态正常，无退缩或增生,无食物嵌塞。
  • 探诊：11种植体周围龈沟深度：颊侧3mm，腭侧2mm，近中3mm，远中3mm，腭侧近中位点探诊后轻微出血（BOP阳性），基台/冠边缘无悬突,探诊光滑。
  • 叩诊：11无不适。
  • 松动度：11种植体及牙冠无松动（0度）。
  • 咬合检查：11正中、前伸、侧方咬合接触良好,无早接触干扰。
  • X线检查（根尖片）：11种植体周围骨结合良好，无透射影，种植体颈部骨高度稳定，与戴牙冠时相比无明显变化,冠与基台密合。
• 诊断： 11种植体及全瓷冠功能良好，骨结合稳定，种植体周围牙龈轻度炎症（BOP阳性）,与口腔卫生维护不足有关。
• 治疗计划/处理意见： 进行专业洁治（种植体周围刮治），强化口腔卫生指导（重点强调牙线/冲牙器使用）,3个月后复诊评估牙龈炎症改善情况。
• 医嘱： 当日洁治后24小时内避免刷牙漱口，之后用软毛牙刷和温和漱口水，严格按照指导进行口腔清洁，3个月后（2025年10月15日）复诊。
• 医生签名： 赵医生

示例4：种植体周围炎复诊（发现问题后）

• 患者信息： 赵六，女，58岁，病历号：202501004，就诊日期：2025年8月5日
• 种植手术信息： 2025年1月20日，植入Astra Tech种植体2颗，位置：36, 37，术者：钱医生。
• 主诉： 近1个月来36区域牙龈反复肿痛，有异味,刷牙时出血。
• 现病史： 吸烟史（约10支/日），近半年口腔卫生维护差，很少用牙线，36区域曾有过肿痛史，自行服用抗生素可缓解，本次症状加重,影响咀嚼。
• 口腔检查：
  • 视诊：36牙龈明显红肿，近中龈缘退缩约2mm，可见根面龋坏（继发龋），牙龈质地松软，挤压龈沟有脓性分泌物溢出，37牙龈轻度充血,36牙冠边缘下方可见菌斑堆积。
  • 探诊：36种植体周围PD：颊侧7mm，舌侧6mm，近中8mm，远中7mm，所有位点探诊后大量出血（BOP阳性），探诊深度深，有大量软垢和龈下结石，37 PD：4-5mm，BOP阳性，36基台边缘不密合,可见悬突。
  • 叩诊：36有轻度叩痛。
  • 松动度：36种植体I度松动（颊舌向动度约1mm）,37无松动。
  • 咬合检查：36牙冠有早接触点。
  • X线检查（根尖片+曲面断层）：36种植体近中、远中、舌侧可见明显的垂直型骨吸收，骨吸收达种植体中下1/3，种植体周围有低密度透射影环绕（除骨结合界面外），37种植体周围可见轻度水平骨吸收（约2-3mm），36牙冠边缘下方可见继发龋影像,边缘不密合。
• 诊断： 36种植体周围炎（活动期），伴继发龋、修复体边缘不密合、早接触，37种植体周围黏膜炎，患者口腔卫生差,吸烟。
• 治疗计划/处理意见：
  1. 紧急处理： 36局部上药（如米诺环素凝胶），口服抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）控制感染,建议戒烟。
  2. 病因治疗：
     • 拆除36不良修复体。
     • 彻洁治和种植体周围刮治（必要时翻瓣刮治），清除菌斑、结石、感染组织。
     • 处理36继发龋（根据龋坏深度决定是修改基台重新取模还是拔除种植体）。
     • 调整37咬合。
     • 强化口腔卫生指导（必须戒烟）。
  3. 评估： 3-6个月后评估36骨愈合情况，决定是重新修复还是拔除种植体,37定期维护。
• 医嘱： 按时服用抗生素，保持口腔清洁（避免刺激术区），戒烟，1周后复诊评估炎症控制情况,制定详细治疗方案。
• 医生签名： 钱医生

复诊病例记录的关键注意事项

1. 标准化： 使用统一的病历模板和术语（如PD、BOP、松动度分级标准）。
2. 客观性： 检查结果应客观描述，避免主观臆断,阳性体征要明确记录。
3. 连续性： 每次复诊都应回顾既往病史和治疗史，体现病情变化和治疗进展，最好有基线（如术后即刻、戴牙时）的X线片对比。
4. 影像学重要性： 根尖片是种植体周围骨评估的金标准，每次关键复诊（尤其戴牙后、出现症状时、定期复查）都应拍摄,保存好历史影像进行对比。
5. 细节决定成败： 探诊深度、出血指数、松动度、叩痛、咬合关系、修复体边缘密合度等细节信息对早期发现问题至关重要。
6. 个体化： 复诊频率和处理方案需根据患者具体情况（全身健康、口腔卫生、吸烟、种植体位置、修复类型等）个体化制定，高风险患者（如吸烟、糖尿病控制不佳）需更频繁复查。
7. 沟通与教育： 病例记录中应体现对患者口腔卫生指导和依从性管理的重视,这是预防种植体周围炎的关键。
8. 法律意义： 规范、完整的病例记录是医疗质量和法律保护的重要依据。

通过详细、规范地记录种植牙复诊病例，医生可以系统追踪种植体和修复体的长期状态，及时发现并处理潜在问题,确保种植修复的长期成功。