牙齿矫正病历
患者姓名：XXX
性别：□ 男 □ 女
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
病历号：XXXXXXXX
主诉
患者主要就诊原因，如：
- “牙齿排列不齐，影响美观”
- “上颌前突（龅牙）”
- “下颌后缩，面部不对称”
- “咬合疼痛，咀嚼困难”
现病史
简述牙齿问题的发展过程：
- 乳牙期/替牙期是否存在不良习惯（如吮指、口呼吸）？
- 家族中是否有类似错颌畸形史？
- 是否接受过正畸治疗？如有，说明时间、方法及效果。
既往史
- 全身健康状况：□ 健康 □ 慢性疾病（如：__）
- 过敏史：□ 无 □ 有（药物/材料：__）
- 口腔病史：龋齿、牙周病、外伤史等。
临床检查
口外检查
- 面部对称性：左右是否对称？
- 唇部形态：自然放松及微笑时唇齿关系（如露龈笑、开唇露齿）。
- 颞下颌关节（TMJ）：张口是否正常？有无弹响或疼痛？
口内检查
- 牙齿情况：
- 恒牙列/混合牙列？
- 牙齿数目：□ 缺失 □ 多生牙 □ 阻生牙
- 牙齿形态：□ 正常 □ 锥形牙 □ 过小牙
- 牙周状况：牙龈炎症、牙周袋深度（<3mm为健康）。
- 咬合关系：
- 中线是否对齐？
- 覆合覆盖：正常/深覆合/深覆盖/反合（地包天）/开合。
- 牙弓形态：□ 尖形 □ 方形 □ 椭圆形
X线检查
- 全景片（曲面断层片）：观察牙根位置、牙槽骨状况、恒牙胚发育。
- 头颅侧位片：测量骨骼关系（ANB角、SNA、SNB等），制定矫治计划。
诊断
错颌类型（根据Angle分类法）：
- □ I类：磨牙中性关系，牙齿排列异常
- □ II类1分类：磨牙远中关系，上颌前突
- □ II类2分类：磨牙远中关系，上颌前牙舌倾
- □ III类：磨牙近中关系，下颌前突（地包天）
其他问题：
- 牙列拥挤度：□ 轻度 □ 中度 □ 重度
- 牙齿扭转/间隙
- 骨性畸形（需结合头影测量分析）
治疗计划
- 矫治目标：
- 排齐牙齿，改善咬合功能；
- 协调面部比例，提升美观效果。
- 矫治器选择：
- □ 传统金属托槽
- □ 陶瓷托槽（隐形美观）
- □ 隐形矫治器（如Invisalign）
- □ 功能性矫治器（如Twin Block，青少年骨性畸形）
- 拔牙计划（如需）：
- 拔牙牙位：__（通常为前磨牙）
- 疗程预估：
- 固定矫治器：18-24个月
- 保持器： Hawley保持器 / 透明保持器（至少佩戴2年）
知情同意
- 向患者及监护人解释治疗风险（牙根吸收、牙龈退缩、复发等）；
- 签署《正畸治疗知情同意书》。
复诊安排
- 每4-6周复诊一次，调整矫治力；
- 治疗中定期拍摄X线片监控牙根及牙槽骨状况。
医师签名：__
日期：XXXX年XX月XX日
注意事项
- 病历需客观、简洁，重点突出关键问题；
- 青少年患者需监护人签字确认；
- 治疗前、中、后需拍摄对比照片（正面、侧面、牙列）存档。
提示：实际病历需根据患者具体情况补充细节，如特殊检查结果、过敏史、既往治疗记录等。
