2025最新版！郑州市职工医保新政策全面解读：缴费、报销、个人账户一文看懂

郑州市职工医保新政策正式落地实施，引发参保人员广泛关注，作为与每位职工切身利益相关的民生大事，此次政策调整在缴费标准、个人账户划入、门诊报销、住院保障等多个方面均有重要变化，本文结合《郑州市职工基本医疗保险条例》及最新实施细则，为你梳理核心要点，帮你快速get新政红利,避免错过关键福利！

2025年郑州职工医保缴费标准：基数上下限调整，这些变化要注意

医保缴费是享受待遇的前提，2025年郑州市职工医保缴费基数迎来新调整，直接影响个人和单位的扣款金额。

缴费基数上下限确定

根据郑州市统计局公布的2025年全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称“社平工资”）7885元/月，2025年职工医保缴费基数上下限按以下标准执行：

• 缴费基数下限：社平工资的60%，即4731元/月（2025年为4256元/月，上调475元）；
• 缴费基数上限：社平工资的300%，即23655元/月（2025年为21312元/月，上调2343元）。

单位与个人缴费比例

• 单位缴费：仍按6% 缴纳，全部计入统筹基金；
• 个人缴费：仍按2% 缴纳，全部计入个人账户（灵活就业人员个人缴费比例不变）。

灵活就业人员缴费新政

灵活就业人员参加职工医保，可自主选择按8% 或5% 缴费：

• 选8% ：享受统筹基金待遇（含住院、门诊共济），个人账户按缴费基数的2% 划入；
• 选5% ：仅享受住院统筹待遇，不划入个人账户（适合门诊费用较少的参保人）。

划重点：缴费基数上下限上调后，低收入群体缴费压力略有增加，但医保待遇相应提升；高收入群体缴费上限提高,可享受更高报销额度。

个人账户划入规则优化：在职、退休人员均有变化，钱去哪了？

此次改革最受关注的是“个人账户计入办法调整”，旨在提高基金使用效率，更好保障门诊和住院需求。

在职人员个人账户划入公式

个人账户月划入额=本人缴费基数×2%（与2025年一致，但基数上调后实际到账金额增加）。
举例：若月缴费基数8000元，每月划入个人账户160元（2025年为153.12元，基数上调后增加6.88元）。

退休人员个人账户划入标准

退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，2025年标准为：

• 2025年12月31日前退休：每月划入150元（2025年为140元，上调10元）；
• 2025年1月1日后退休：按退休时本人基本养老金的3% 划入（与2025年比例一致，但养老金上调后金额增加）。

个人账户使用范围扩大

新政明确，个人账户资金可家庭成员共济使用：

• 用途：支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的门诊、住院费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用；
• 操作：通过“郑好办”APP或医保电子凭证绑定家庭成员即可使用，无需额外手续。

误区提醒：部分职工误以为“个人账户划入减少=福利缩水”，实际上统筹基金规模扩大后，门诊报销和住院保障力度更强,整体待遇不降反升。

门诊共济保障升级：普通门诊报销额度翻倍，这些费用能报！

新政最大亮点是“职工医保普通门诊统筹待遇提高”，大幅减轻参保人日常门诊费用负担。

门诊报销范围

• 保障对象：郑州市职工医保参保人员（含在职、退休、灵活就业人员）；
• ：在定点医疗机构发生的符合医保目录的普通门诊费用（如常见病、多发病的诊查费、药品费、检查费等，不含门诊慢特病）；
• 报销限制：一个医保年度内，在同一定点医疗机构多次门诊的，起付线累计计算。

门诊报销标准（2025年最新）

举例说明：

• 张某（在职）在郑州某三级医院门诊就医，年度内首次发生政策范围内费用3000元，扣除起付线600元后，剩余2400元按60%报销，可报销1440元；
• 李某（退休）在社区一级医院门诊，年度内累计费用5000元，扣除起付线200元后，剩余4800元按70%报销，可报销3360元，年度内剩余费用可继续报销直至达到5000元限额。

门诊慢特病待遇不变

高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等门诊慢特病报销政策保持稳定，起付线、报销比例、限额按原标准执行,与普通门诊待遇可叠加享受。

住院报销再优化：起付线降低，大病保险“二次报销”更给力

住院是医保待遇的“重头戏”，2025年郑州职工医保住院保障在起付线、报销比例和大病保险衔接上均有优化。

住院报销标准

变化点：2025年三级医院在职人员起付线为1000元，2025年下调至800元；退休人员报销比例在在职基础上提高5个百分点。

大病保险“二次报销”

住院费用经基本医保报销后，个人自付部分超过大病保险起付线的，由大病保险“二次报销”：

• 起付线：1.4万元（2025年为1.35万元，上调500元）；
• 报销比例：1.4万-5万元部分报60%，5万-10万元部分报70%，10万元以上部分报90%；
• 年度限额：40万元（与2025年一致）。

案例：王某因大病住院，总费用30万元，经基本医保报销22万元后，个人自付8万元，大病保险起付线1.4万元，剩余6.6万元按70%报销，可再报销62万元，最终个人负担仅3.38万元。

异地就医直接结算：备案流程简化，全国“一卡通行”

针对异地工作、退休或参保人员异地就医需求，2025年郑州职工医保异地就医政策进一步简化，实现“备案、结算、查询”一站式服务。

异地就医备案类型

• 异地长期居住备案：退休后在异地定居、异地工作等，备案后长期有效；
• 临时外出就医备案：异地急诊、转诊等，备案有效期1-6个月（可延长）；
• 异地急诊未备案：突发疾病在异地就医，自费后可手工报销（起付线提高10%）。

备案方式（3种任选）

• 线上备案：“郑好办”APP→“医保服务”→“异地就医备案”，或“国家医保服务平台”官网/APP；
• 线下备案：参保地医保经办大厅，携带身份证、异地居住证明等材料；
• 电话备案：拨打郑州市医保中心热线0371-6717 8900，按提示操作。

直接结算流程

异地就医时，凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构结算，直接报销个人应承担部分，无需垫付大额费用，目前全国90%以上的三级定点医院已实现异地就医直接结算。

常见问题解答：关于新政策的10个高频疑问

新政策从什么时候开始执行？

2025年1月1日起正式实施，缴费基数上下限、门诊报销标准等均按新标准执行。

灵活就业人员选5%缴费，能享受门诊报销吗？

不能，选5%缴费仅享受住院统筹待遇，不划入个人账户，普通门诊费用无法报销。

个人账户余额可以取现吗？

除参保人死亡、出国（境）定居等特殊情况外，个人账户资金不可取现，仅限用于医疗相关支出。

断缴后医保待遇怎么办？

断缴3个月内（含）补缴的，待遇不受影响；断缴超过3个月的，自补缴次月起享受待遇，期间发生的医疗费用不予报销。

退休人员个人账户划入金额为什么比2025年少？

2025年退休人员个人账户按原办法划入（退休金一定比例），2025年按定额划入（150元/月），虽然部分人员金额减少，但门诊统筹报销额度大幅提高，整体待遇更优。

异地就医备案后，只能在备案地医院看病吗？

备案后可在备案地所有定点医疗机构就医，也可在备案地以外因急诊就医，但需提前变更备案信息。

门诊报销和住院报销能同时享受吗？

普通门诊和住院待遇不可同时重复报销，但门诊慢特病和住院待遇可叠加享受。

单位未按时缴纳医保，员工怎么办？

可向当地医保经办机构投诉，要求单位补缴，若因单位断缴导致员工无法享受待遇，由单位承担相应医疗费用。

医保电子凭证怎么申领？

“郑好办”APP→“医保电子凭证”→刷脸认证即可申领，或通过支付宝、微信“市民中心”办理。

新政策实施前发生的医疗费用能补报吗？

2025年1月1日前发生的医疗费用，仍按原政策报销，需在费用发生之日起1年内提交报销申请。

温馨提示：这些渠道可获取最新医保信息

1. 官方渠道：关注“郑州市医疗保障局”官网、“郑州医保”微信公众号，获取政策原文和最新通知；
2. 经办服务：郑州市医保中心各经办大厅（地址：中原区中原西路126号等），可现场咨询、办理业务；
3. 热线咨询：拨打郑州市医保服务热线0371-12393（工作时间：工作日8:00-12:00，14:30-17:30）；
4. 社区/单位：通过所在单位社保专员或社区医保服务站了解具体操作流程。

郑州市职工医保新政策的核心是“保基本、强基层、惠民生”，通过优化个人账户、提高门诊报销、降低住院起付线等举措，让医保基金“取之于民、用之于民”，建议参保人员尽快熟悉政策变化，及时办理异地就医备案、灵活就业人员缴费选档等手续，充分享受医保保障红利，如有疑问，可通过上述官方渠道咨询，确保自身医保权益不受影响！

（注：本文政策内容截至2025年6月，具体以郑州市医疗保障局最新发布为准。）