📄 一、 患者基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系电话：
- 身份证号/病历号：
- 就诊日期：
- 主诊医生：
🗣 二、 主诉
- 患者就诊时最主要的口腔问题或需求（用患者自己的话简述）。
- “要求修复右上后牙缺失”、“下颌后牙区吃东西没力，想做种植牙”、“门牙缺失，要求美观修复”等。
📝 三、 现病史
- 详细描述与主诉相关的症状、持续时间、发展过程、加重或缓解因素。
- 既往在缺失牙区的治疗史（如活动义齿、固定桥、根管治疗、拔牙史等）。
- 既往在缺失牙区的手术史（如植骨术、上颌窦提升术等）。
- 对现有修复体的满意度或不满意之处。
- 是否有疼痛、出血、肿胀、松动、异味等症状。
🩺 四、 既往史
- 全身健康状况：
- 是否患有系统性疾病？如：糖尿病（控制情况）、高血压（控制情况）、心脏病（类型、程度、是否安装起搏器等）、骨质疏松症（用药情况）、出血性疾病、免疫系统疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮等）、肾脏疾病、肝脏疾病、癌症史及治疗情况、精神疾病史等。
- 是否有药物过敏史？具体过敏药物及反应。
- 是否有吸烟史、饮酒史？频率和量。
- 是否有长期服用药物？特别是抗凝药（如华法林、阿司匹林）、双膦酸盐类药（如治疗骨质疏松的唑来膦酸）、免疫抑制剂、激素类药物等。
- 口腔专科病史：
- 严重的牙周炎病史及治疗情况。
- 颞下颌关节紊乱病史及症状。
- 口腔黏膜病史。
- 头颈部放疗史。
- 口腔卫生习惯及维护情况。
🔍 五、 口腔检查
- 一般情况： 面部对称性、张口度、开口型。
- 口腔软组织：
- 唇、颊、舌、腭、口底黏膜的颜色、完整性、有无溃疡、白斑、红斑、瘘管等。
- 缺牙区牙龈的厚度、形态、颜色、角化龈宽度、有无炎症、退缩。
- 邻近牙齿牙龈状况。
- 口腔硬组织：
- 牙齿缺失情况： 缺失牙的数目、位置（牙位记录，如 16, 36, 11）、缺失时间、缺失原因（龋坏、外伤、牙周炎等）。
- 余留牙状况：
- 龋坏情况（深龋、隐裂、继发龋）。
- 牙周状况：探诊深度、附着丧失、出血指数、牙石指数、松动度。
- 牙髓活力测试（冷、热、电）结果。
- 咬合关系：正中关系、正中接触、早接触、干扰、磨耗情况、覆颌覆盖关系。
- 牙齿形态、位置、排列。
- 牙槽嵴状况： 缺牙区牙槽嵴的丰满度（颊舌向、近远中向）、高度、宽度、形态（刃状、凹陷、倒凹）、有无骨缺损、骨隆突、系带附着异常等。
- 咬合分析： 包括正中颌位、前伸颌位、侧方颌位的咬合接触关系，评估功能与美观。
- 口腔卫生评估： 使用菌斑指数、简化口腔卫生指数等客观指标评价口腔卫生状况。
📷 六、 影像学检查
- 根尖片： 用于评估单颗牙或小范围缺牙区的牙根情况、骨高度、邻牙状况（通常作为初步筛查）。
- 曲面体层片： 全口牙齿、牙槽骨、颌骨、上颌窦、下颌神经管的概况，用于初步评估缺牙区骨量、邻牙及对颌牙情况。
- 锥形束CT： 种植牙评估的金标准！
- 三维重建显示：
- 缺牙区牙槽骨的高度、宽度、骨密度（Hounsfield值）。
- 骨缺损的范围和类型。
- 上颌窦底位置、形态、黏膜厚度。
- 下颌神经管的位置、走行、与骨表面的距离。
- 颏孔位置。
- 邻牙牙根位置、形态、与缺牙区骨壁的关系。
- 植骨区评估（如有）。
- 用于模拟种植方案：在软件上模拟种植体的植入位置、角度、深度，避开重要解剖结构（神经、上颌窦），评估初期稳定性。
- 三维重建显示：
🧪 七、 辅助检查（根据需要）
- 血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）等（尤其对有系统性疾病或需手术的患者）。
- 牙周专科检查（牙周探诊、附着丧失、X线片）。
- 模型分析：研究模型、咬合记录。
- 口内扫描或硅橡胶印模（用于制作外科导板和最终修复体）。
🩺 八、 诊断
基于以上所有信息,医生做出明确诊断：
- 主要诊断：
- 牙列缺损（具体描述：上颌右侧中切牙、侧切牙缺失；下颌左侧第一磨牙缺失）。
- 伴发诊断（如有）：慢性牙周炎（稳定期）、牙列重度磨耗、颞下颌关节紊乱病等。
- 种植可行性评估：
- 适应症确认： 符合种植牙的适应症（如：缺牙区有足够健康的骨量、无严重未控制的系统性疾病、口腔卫生良好、有修复意愿和经济能力等）。
- 禁忌症排除： 排除绝对禁忌症（如：严重未控制的全身疾病、头颈部放疗史、严重骨质疏松症且服用双膦酸盐类药物、严重精神疾病不能配合治疗、严重未控制的牙周炎等）和相对禁忌症（如：吸烟、糖尿病控制不佳、长期服用抗凝药等）。
- 骨量评估结论： 基于CBCT结果，明确缺牙区骨量是否充足？是否需要植骨（GBR）或上颌窦提升（上颌窦内/外提升）？植骨量预估？
- 软组织评估结论： 角化龈宽度是否足够？是否需要软组织移植（如GTR）？
- 咬合评估结论： 咬合关系是否允许种植修复？是否需要先进行咬合调整或正畸治疗？
- 全身健康状况评估结论： 患者能否耐受手术？是否需要调整用药或请相关科室会诊？
🛠 九、 治疗计划
这是诊断书的核心部分,必须具体、个性化、可操作：
- 治疗目标： 恢复咀嚼功能、改善美观、维护口腔健康、提高生活质量。
- 治疗方案：
- 种植系统选择： 明确拟使用的种植体品牌、型号、直径、长度。
- 外科方案：
- 是否需要植骨？植骨类型（自体骨、异体骨、骨代用品）、植骨部位、植骨量预估。
- 是否需要上颌窦提升？提升类型（内/外）、是否需要植骨。
- 是否需要软组织移植？类型（游离龈瓣、结缔组织瓣）、移植部位。
- 种植体植入时机：即刻种植、延期种植（拔牙后多久）？是否需要分阶段手术？
- 种植体植入位置、角度、深度（基于CBCT模拟）。
- 是否使用数字化导板？
- 修复方案：
- 修复类型：单冠、联冠、固定桥、覆盖义齿？
- 基台选择：成品基台、个性化基台？
- 牙冠材料：全瓷、金属烤瓷、氧化锆？
- 修复体设计：边缘位置（龈上、平龈、龈下）、咬面形态、邻接关系。
- 治疗步骤与时间表：
- 详细列出每次治疗的内容（如：初诊检查、拔牙（如需）、植骨手术、种植体植入手术、二期手术、取模、戴牙冠等）。
- 预计每次治疗之间的间隔时间（骨结合期通常需3-6个月，上颌后牙区可能更长）。
- 总体治疗周期预估。
- 替代方案：
详细说明如果不选择种植牙,其他可行的修复方式（如：活动义齿、固定桥）及其优缺点（费用、舒适度、磨牙量、寿命、维护等）。
- 预期效果与风险：
- 预期效果： 功能恢复程度、美观改善程度、使用寿命预期（受多种因素影响）。
- 潜在风险与并发症： 清晰告知患者可能发生的风险，包括但不限于：
- 术中风险：出血、神经损伤（下唇麻木）、上颌窦穿孔、邻牙损伤等。
- 术后风险：疼痛、肿胀、感染、伤口裂开、种植体周围炎、种植体松动/失败、骨吸收、美学效果不佳（牙龈退缩、黑三角）、修复体损坏或脱落等。
- 远期风险：种植体折断、基台螺丝松动/折断、骨结合失败需再次手术等。
- 费用预估： 列出各项治疗的大致费用（检查费、手术费、材料费、修复费等），并说明最终费用可能因实际情况变化。
- 术后维护计划： 强调种植牙后需要终身维护，包括：
- 良好的口腔卫生（正确刷牙、使用牙线、牙缝刷、冲牙器）。
- 定期复查（通常3-6个月/次，根据情况调整）。
- 专业洁治（种植体周围刮治）。
- 戒烟。
✍ 十、 医生签名与日期
- 主诊医生亲笔签名。
- 诊断书书写日期。
📌 重要提示
- 专业性： 诊断书必须由具备资质的口腔种植专科医生或在其指导下完成。
- 个体化： 每份诊断书都应针对患者的具体情况进行书写，避免千篇一律。
- 沟通与知情同意： 诊断书是医患沟通的重要工具，医生应向患者详细解释诊断内容、治疗方案、替代方案、风险费用等，并确保患者充分理解后签署种植牙治疗知情同意书。
- 动态调整： 治疗过程中，如果发现新情况（如术中骨量不足、术后愈合不良等），诊断书和治疗计划可能需要相应调整。
- 法律效力： 诊断书是重要的医疗法律文书，需妥善保管。
如果你是患者,拿到这份诊断书后，务必仔细阅读，特别是诊断结论、治疗计划、替代方案、风险费用部分，有任何疑问都要及时向你的主治医生提出，确保自己完全理解并同意后再开始治疗，这份文件是你了解自己口腔状况和未来治疗蓝图的基石。💪🏻
