这份协议的核心在于明确使用“可摘戴式矫治器”进行矫正的双方权利义务、治疗细节、费用和风险。
以下是一个活动牙齿隐形矫正协议的详细模板框架，您可以根据具体诊所、矫治器类型和当地法规进行调整：
活动牙齿隐形矫正知情同意书/治疗协议
协议编号： [填写唯一编号] 签署日期： __ 年 __ 月 __ 日
协议双方
- 患者信息：
- 姓名：_____
- 性别： 年龄：
- 身份证号/护照号：_____
- 联系电话：_____
- 紧急联系人： 联系电话：
- 住址：_____
- 医疗机构/执业医师信息：
- 机构名称：_____ （需加盖公章）
- 地址：_____
- 执业医师：_____ （医师姓名、执业证书编号）
- 联系电话：_____
治疗目的与目标
- 主要治疗目的： 本协议旨在通过使用可摘戴式活动矫治器（具体类型：_____，传统活动矫治器、透明保持器用于早期干预/简单移动、[其他可摘戴品牌名称]等）对患者的牙齿排列、咬合关系及面部美观进行矫正。
- 预期矫正目标（根据具体病例）：
- [ ] 改善牙齿拥挤/排列不齐
- [ ] 关闭牙间隙
- [ ] 纠正个别牙齿错位（如扭转、唇舌倾）
- [ ] 改善咬合关系（如覆合覆盖、中线对齐）
- [ ] 为后续固定矫正（如隐形牙套、托槽矫正）做准备
- [ ] 维持矫正效果（作为保持器）
- [ ] 其他：_____
- 重要提示： 矫正效果受多种因素影响（见风险告知），最终效果可能无法达到100%完美预期，且存在复发可能性。
治疗方案与计划
- 矫治器类型： 详细说明将使用的具体矫治器品牌、型号、材质及设计特点。
- 治疗阶段：
- 第一阶段：诊断与设计
- 内容：口腔检查、取模（或口扫）、拍摄X光片（全景片、头侧片等）、模型分析、制定矫正方案、方案确认。
- 时间：约 __ 天/周
- 第二阶段：矫治器制作与佩戴
- 内容：根据设计方案制作矫治器（可能涉及多次制作，如序列活动矫治器）、交付矫治器、首次佩戴指导。
- 时间：约 __ 周/月
- 第三阶段：主动矫治期
- 内容：患者按医嘱佩戴矫治器、定期复诊（通常每 __ 周/月一次）、调整矫治器或更换新矫治器、监控牙齿移动进展。
- 预计总时长：约 __ 月
- 第四阶段：保持期
- 内容：主动矫治结束后，制作并佩戴保持器（通常为活动保持器），定期复查，防止复发。
- 保持器类型：_____
- 保持期要求：_____ (如：全天佩戴X月，后仅夜间佩戴X年，终身夜间佩戴等)
- 第一阶段：诊断与设计
- 复诊安排：
- 患者必须严格按照医嘱和预约时间复诊,无故缺席或延迟复诊可能导致治疗延期、效果不佳甚至失败。
- 如需更改复诊时间,应至少提前 __ 小时/天通知诊所，无故缺席复诊可能产生额外费用（如：每次 __ 元）。
- 诊所将尽力安排复诊,但最终时间以双方确认为准。
费用与支付
- 总治疗费用： 人民币（大写）： 元整 （小写：￥ 元）
- 费用包含项目：
- [ ] 初诊检查费、方案设计费
- [ ] 矫治器制作费（共 __ 付/副）
- [ ] 主动矫治期内复诊费（约 __ 次）
- [ ] 保持器制作费（ __ 付）
- [ ] [其他明确包含的费用项]
- 费用不包含项目（重要！）：
- [ ] 主动矫治期外额外的复诊费（如：每次 __ 元）
- [ ] 因患者原因（如：遗失、损坏矫治器、未按医嘱佩戴、无故缺席复诊）产生的额外矫治器制作费、调整费、紧急处理费（如：每次 __ 元/副）
- [ ] 矫治过程中出现的意外情况（如：牙齿意外松动、牙根吸收、牙周问题加重等）所需的额外治疗费（如：牙周治疗费、根管治疗费、修复费等）
- [ ] 因患者不配合导致治疗失败或需更改方案产生的额外费用
- [ ] X光片、检查等超出基础项目的费用（如：每次 __ 元）
- [ ] 麻醉费、药品费
- [ ] 保持期结束后因复发需重新制作保持器或进行额外治疗的费用
- [ ] [其他明确不包含的费用项]
- 费用包含项目：
- 支付方式与时间：
- 方式：[ ] 现金 [ ] 银行转账 [ ] 支付宝/微信 [ ] 信用卡 [ ] 其他：_____
- 分期方案（如有）：
- 首期（签约时）：￥_____ 元
- 第二期（__ 年 __ 月 __ 日）：￥_____ 元
- 第三期（__ 年 __ 月 __ 日）：￥_____ 元
- ... (以此类推)
- 逾期支付： 患者应按时支付，逾期超过 __ 天，诊所有权暂停治疗，并可能收取滞纳金（每日万分之五或按约定比例），逾期超过 __ 天，诊所有权终止治疗并追讨欠款及合理费用。
- 票据： 诊所将在收到款项后提供正规发票或收据。
患者责任与义务
- 配合治疗：
- 严格按照医师的指导佩戴矫治器,保证每日佩戴时间（通常为 __ 小时/天，具体以医嘱为准），除非进食、刷牙或医师特别说明。
- 按时、按预约复诊，不得无故缺席。
- 积极参与治疗过程,及时向医师反馈佩戴感受、牙齿变化及任何不适。
- 矫治器维护：
- 正确佩戴、摘取矫治器（避免用蛮力）。
- 保持矫治器清洁：每次摘下后用清水轻柔刷洗，可使用无氟牙膏或专用清洁片，避免热水浸泡、用力搓洗或使用含酒精、漂白剂的清洁剂。
- 妥善保管矫治器：不佩戴时放入专用盒中，避免宠物啃咬、高温、挤压、遗失或损坏。
- 如发生矫治器遗失或损坏,应立即联系诊所，并承担相应的制作费用（见费用条款）。
- 口腔卫生维护：
- 佩戴矫治器期间,必须保持口腔卫生，每次饭后刷牙，使用牙线或牙缝刷清洁邻面。
- 定期（至少每年一次）进行专业口腔洁治（洗牙）。
- 饮食注意：
- 佩戴矫治器期间,避免咀嚼过硬、粘性大、易染色（如咖啡、茶、酱油、咖喱）的食物，以免损坏矫治器或影响美观。
- 只在摘下矫治器后进食。
- 遵守医嘱： 遵守医师关于饮食、口腔卫生、佩戴时间、复诊等所有医嘱。
- 信息更新： 及时更新联系方式、住址等个人信息。
- 理解与沟通： 认真阅读并理解本协议所有内容，如有疑问及时向医师提出，理解治疗过程中的不确定性及风险。
医疗机构/执业医师责任与义务
- 专业诊疗： 由具备相应资质的执业医师根据患者口腔状况和矫正目标，制定科学、合理的治疗方案。
- 知情告知： 向患者充分说明治疗方案、预期效果、潜在风险、替代方案、费用构成及患者义务。
- 规范操作： 遵循医疗规范进行诊疗操作，包括检查、取模、设计、制作（或监督制作）、交付、调整、复诊监控等。
- 提供信息： 向患者提供矫治器使用、清洁、维护的详细指导。
- 复诊监控： 按计划安排复诊，评估牙齿移动情况，及时调整治疗方案或处理问题。
- 记录完整： 妥善保管患者的病历资料（包括模型、X光片、照片、方案设计、治疗记录等）。
- 隐私保护： 严格遵守医疗保密原则，保护患者隐私。
- 紧急处理： 如患者在治疗过程中出现紧急情况（如剧烈疼痛、矫治器严重损伤口腔组织等），医师应提供及时的诊疗建议或处理。
风险与并发症告知（患者需重点阅读并理解）
牙齿矫正是一种医疗行为,存在一定的风险和不确定性，使用活动矫治器也不例外，患者需知晓并理解以下潜在风险：
- 效果不理想或无法达到预期：
- 矫正效果受患者骨骼条件、牙齿状况、配合程度、矫治器设计精度等多种因素影响，无法保证100%达到完美效果。
- 可能存在无法完全解决所有问题的情况（如某些严重骨骼问题需正颌手术）。
- 牙齿疼痛与不适： 初戴矫治器或更换新矫治器后，牙齿可能出现酸痛、咀嚼无力等不适，通常几天内可缓解。
- 口腔软组织损伤： 矫治器边缘或附件可能暂时性摩擦口腔黏膜（如唇颊侧、舌侧），导致溃疡或疼痛，需及时复诊调整。
- 牙齿松动： 矫正过程中牙齿会移动，出现一定程度的松动是正常现象，治疗结束后，牙齿在新的位置稳定后，松动度会逐渐恢复。严重或异常松动需立即告知医师。
- 牙根吸收： 极少数情况下，牙齿移动过程中牙根尖端可能发生吸收变短，可能影响牙齿长期稳固性，通常在治疗前拍摄X光片作为基线，治疗中及结束后复查监测。
- 牙髓反应： 少数牙齿可能出现短暂性牙髓反应（如对冷热敏感），通常可自行恢复，严重敏感需处理。
- 复发： 这是牙齿矫正最常见的问题之一！ 矫正完成后，牙齿有向原始位置移动的趋势（复发），复发受多种因素影响（如遗传、不良习惯、保持器佩戴不足、牙周健康等）。终身坚持佩戴保持器是防止复发的关键！ 复发可能需要再次治疗或制作新的保持器。
- 颞下颌关节问题： 矫正可能影响咬合关系，极少数患者可能出现或加重颞下颌关节（TMJ）症状（如弹响、疼痛、张口受限），如有症状需及时告知。
- 牙龈问题： 佩戴矫治器期间，如果口腔卫生维护不佳，可能加重牙龈炎、牙周炎，导致牙龈红肿、出血、退缩。良好的口腔卫生至关重要！
- 牙齿脱矿/龋坏： 矫正器覆盖区域清洁困难，若口腔卫生差，易导致牙釉质脱矿（白垩色斑点）甚至龋齿（蛀牙）。
- 咬合改变： 矫正可能改变咬合关系，部分患者可能需要时间适应新咬合。
- 矫治器相关问题：
- 丢失或损坏：需额外付费制作。
- 破损：可能影响效果或刺激软组织。
- 清洁不当：导致异味、染色、细菌滋生。
- 脱落：可能被误吞或吸入（虽罕见但需注意）。
- 治疗时间延长： 因患者配合不佳、牙齿移动缓慢、需调整方案等原因，治疗时间可能超过预期。
- 其他不可预见风险： 包括但不限于对矫治器材料过敏等。
免责条款
- 患者理解并同意,本协议已列明主要风险，但无法涵盖所有可能发生的医疗风险或并发症。
- 对于因患者未按医嘱佩戴矫治器、未保持良好口腔卫生、无故缺席复诊、隐瞒病史、提供虚假信息等患者自身原因导致的任何不良后果、治疗失败、额外费用或损失，医疗机构/医师不承担责任。
- 对于因不可抗力（如自然灾害、战争、重大疫情等）或第三方原因（如矫治器制作方非医师直接控制的因素）导致的任何问题，双方根据实际情况协商解决，医疗机构/医师在尽到合理诊疗义务的前提下可酌情减轻或免除责任。
- 患者理解并同意,最终矫正效果存在个体差异，无法达到绝对完美，且存在复发可能性，医疗机构/医师不承诺100%成功或达到特定美学标准。
保密条款
医疗机构/医师承诺对患者所有个人信息、病历资料、治疗过程及结果等严格保密，未经患者书面同意，不得向任何第三方泄露（法律法规要求或为保护患者安全、公共利益的除外）。
争议解决
因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应首先友好协商解决，协商不成的，任何一方均有权向医疗机构所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
十一、 协议生效与修改
- 本协议经双方签字（或盖章）后生效。
- 本协议的任何修改、补充均需双方书面同意。
- 本协议一式两份,医疗机构/医师与患者各执一份，具有同等法律效力。
患者声明与签字
本人已仔细阅读并充分理解本《活动牙齿隐形矫正知情同意书/治疗协议》的全部内容，包括治疗目的、方案、费用、患者责任、医师责任、风险与并发症、免责条款等，我知晓并同意接受上述治疗，并承诺将严格遵守协议中的各项义务。
患者签名： _____ 日期： __ 年 __ 月 __ 日
(如为未成年人，需由法定监护人签字) 法定监护人签名： 与患者关系： 日期： __ 年 __ 月 __ 日
医疗机构/执业医师声明与签字
本机构/本医师已向患者详细解释了本协议内容，解答了患者的疑问，并确认患者已充分理解。
医疗机构（盖章）： 执业医师（签名）： 日期： __ 年 __ 月 __ 日
重要提示
- “活动” vs “隐形”： 务必在协议中清晰界定使用的矫治器类型是“可摘戴活动矫治器”还是“固定式隐形矫治器”（如隐适美），两者在设计、原理、费用、风险、配合要求上有显著差异，如果是后者，协议内容需更接近于标准隐形矫正协议。
- 个性化： 此模板是通用框架，必须根据每位患者的具体病情、选择的矫治器品牌、诊所的定价政策等进行个性化修改和补充，特别是“治疗方案”、“费用明细”、“风险告知”部分。
- 法律合规： 确保协议内容符合当地卫生行政部门和法律法规的要求，建议咨询法律专业人士。
- 沟通是关键： 签署协议前，医师必须与患者进行充分沟通，确保患者真正理解所有条款，尤其是风险和费用部分，鼓励患者提问。
- 保留证据： 妥善保管签署好的协议原件。
请务必根据您的实际情况仔细审阅和修改这份模板。
