口腔正畸病例范本是临床工作中规范记录患者信息、诊断依据、治疗计划及疗效评价的重要文书，其科学性和完整性直接影响治疗的准确性和学术交流的价值，一个典型的病例范本通常包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、口腔检查、影像学检查、模型分析、诊断、治疗计划、治疗过程记录、疗效评价等模块，以下结合具体案例展开详细说明。

患者基本信息

包括姓名、性别、年龄、联系方式、就诊日期等，患者张某，女，12岁，因“牙齿排列不齐2年”于2025-03-15就诊。

主诉

简洁概括患者主要就诊目的,如“上下牙列拥挤，上前牙前突，影响美观”。

现病史

详细描述疾病发生、发展及诊疗经过。“患者2年前家长发现其牙齿排列不齐，上前牙外翘，未行处理，半年前自觉咀嚼效率下降，无明显疼痛，否认外伤史、正畸治疗史及家族遗传史。”

既往史

包括全身病史、过敏史、口腔病史等，如“体健，无药物过敏史，无糖尿病、血液病等系统性疾病，否认龋齿、牙周病治疗史。”

口腔检查

（一）一般情况

面部对称性：基本对称，未见明显偏斜；唇部形态：自然放松状态下上下唇闭合不全，微笑时露龈2mm。

（二）牙列与咬合

牙列式：上下牙列均为混合牙列，左侧上下第一磨牙为中性关系，右侧为近中关系；牙齿位置：上牙列拥挤度8mm（下颌左侧第一前磨牙前牙弓段），下牙列拥挤度5mm；覆合：深覆合Ⅲ°，覆盖：深覆盖8mm；中线：上颌中线右偏2mm，下颌中线左偏1mm；口腔卫生：软垢（+），牙石（-），牙龈无红肿。

（三）功能检查

TMJ检查：开口度正常，无弹响、压痛；咀嚼肌无压痛；咬合功能无明显异常。

影像学检查

（一）X线片

1. 全景片：显示全牙列发育情况，上下颌第三磨牙存在，牙根形态正常，无根尖病变，牙槽骨高度无明显吸收。
2. 头颅侧位片：进行头影测量分析，具体指标见下表：

（二）CBCT（可选）

观察牙根位置、骨量及重要解剖结构关系，排除颌骨囊肿、埋伏牙等异常。

模型分析

记存模型显示：上下牙弓呈尖圆形，牙弓长度不足，Bolton指数前牙比为78.5（正常值78.2±1.72），后牙比为91.3（正常值91.5±1.51），提示牙量骨量不匹配，需通过拔牙解除拥挤。

诊断

1. 安氏Ⅱ类1分类错合
2. 毛氏Ⅱ²+Ⅳ¹分类（深覆合、深覆盖；牙列拥挤）
3. 骨性Ⅱ类错合
4. 上下牙列中度拥挤

治疗计划

1. 拔牙设计：拔除上下颌第一前磨牙（14、24、34、44），为排齐牙列、内收前牙提供间隙。
2. 矫治器选择：直丝弓矫治器（MBT技术），配合微种植支抗强化支抗控制。
3. 治疗目标：
   • 解除上下牙列拥挤,排齐牙列；
   • 纠正深覆合、深覆盖；
   • 调整中线至一致；
   • 改善侧貌,实现前牙正常覆合覆盖关系；
   • 建立稳定咬合。
4. 治疗时间：预计24-30个月，保持期至少2年（ Hawley保持器+透明保持器联合使用）。

治疗过程记录

1. 第一阶段（排齐整平，0-6个月）：粘接矫治器，使用0.014-0.018镍钛丝排齐整平，解决拥挤及深覆合。
2. 第二阶段（关闭拔牙间隙，6-18个月）：0.019×0.025不锈钢丝配合滑动法关闭间隙，微种植支抗内收上前牙，控制转矩。
3. 第三阶段（精细调整，18-24个月）：更换0.019×0.025不锈钢丝调整咬合关系，上下颌颌间牵引纠正磨牙关系。
4. 第四阶段（保持，24个月后）：拆除矫治器，佩戴保持器，定期复查。

十一、疗效评价

治疗结束后,患者牙列完全排齐，上下中线对齐，覆合Ⅰ°，覆盖Ⅰ°，磨牙关系中性，侧貌改善明显，面部协调性提升，全景片显示牙根平行，无吸收；头影测量SNA 82°、SNB 80°、ANB 2°，上前牙唇倾度恢复正常，达到预期治疗目标。

相关问答FAQs

Q1：口腔正畸病例范本中头影测量的主要指标有哪些？其临床意义是什么？
A1：头影测量指标可分为骨骼指标（如SNA、SNB、ANB，反映上下颌骨位置关系）、牙齿指标（如U1-NA、L1-NB、U1-L1，反映牙齿位置与倾斜度）、软组织指标（如鼻唇角、上唇突度，反映侧貌美观），AN角增大提示骨性Ⅱ类错合，U1-NA增大提示上前牙唇倾，这些指标是诊断和制定治疗计划的核心依据。

Q2：正畸治疗过程中保持器的重要性是什么？如何选择保持器类型？
A2：保持器是防止正畸治疗后复发的重要手段，牙齿移动后，牙周组织改建需要时间（约1-2年），牙槽骨密度、牙龈纤维稳定性尚未完全恢复，不戴保持器易导致牙齿移位，保持器类型需根据错合类型、牙齿稳定性选择：Hawley保持器适合广泛牙齿移动病例，透明保持器美观且适合前牙精细调整，对于严重深覆合或开合病例，可能需使用固定舌侧保持器。