下颌第一磨牙是口腔中萌出最早、咀嚼功能最强的恒磨牙，其解剖结构复杂，通常包含近中颊根（MB）、近中舌根（ML）和远中根（D），其中近中根常存在第二根管（MB2），这使得开髓操作难度较高，准确、规范的开髓是根管治疗成功的关键第一步，既能彻底清理根管系统，又能避免医源性损伤，以下从解剖基础、操作步骤、注意事项及临床技巧等方面详细阐述下颌第一磨牙的开髓方法。

下颌第一磨牙开髓的解剖基础

下颌第一磨牙牙冠呈“六边形”，颊舌径显著大于近远中径，咬合面可见中央窝、近中窝、远中窝三大凹陷，以及中央发育沟、近中颊舌发育沟、远中颊舌发育沟等主要标志，开髓入口的确定需基于以下解剖要点：

1. 髓腔形态：年轻恒牙髓腔较大，髓角高；老年恒牙因继发性牙本质形成，髓腔变小，根管口更狭窄。
2. 根管分布：近中根多为扁根，颊舌向有两个根管口（MB1、MB2），MB2位于MB1的舌侧偏内，与MB1呈“峡部”连接；远中根多为圆根，单根管（D），少数情况下可见远中颊根（DB）或远中舌根（DL）。
3. 牙本质厚度：咬合面釉质厚度约2.0-2.5mm，牙本质下方约0.5-1.0mm即达髓室顶，开髓时需控制深度，避免穿透髓室底。

下颌第一磨牙开髓适应症与禁忌症

（一）适应症

1. 牙髓炎（不可复性牙髓炎、牙髓坏疽）；
2. 根尖周炎（急性/慢性根尖周脓肿、根尖肉芽肿）；
3. 牻髓变性（牙内吸收、牙髓钙化）；
4. 牻冠修复前需根管治疗；
5. 外伤致牙髓暴露或根管折断。

（二）禁忌症

1. 患牙无保留价值（严重龋坏、牙周袋深度＞8mm、牙槽骨吸收＞2/3）；
2. 患者全身状况无法耐受治疗（如未控制的心脏病、出血性疾病）；
3. 患牙根管钙化完全或闭锁,无法疏通者（需评估后决定）。

下颌第一磨牙开髓操作步骤

（一）术前准备

1. 影像学评估：拍摄患牙根尖片，观察牙根数目、弯曲度、根管钙化情况及根尖病变范围，必要时结合CBCT明确MB2存在概率（下颌第一磨牙MB2发生率约为60%-90%）。
2. 患者沟通：说明治疗目的、步骤及可能的并发症（如术中出血、术后疼痛），签署知情同意书。
3. 器械准备：高速涡轮机（配备裂钻、球钻）、根管口探针（DG16）、超声设备（用于MB2定位）、橡皮障、吸唾器、15K锉、根管测量仪等。

（二）麻醉与隔离

1. 局部麻醉：采用下牙槽神经+舌神经+颊神经阻滞麻醉，对炎症急性期患者可配合骨膜上浸润麻醉，确保患牙完全无痛。
2. 隔离患牙：放置橡皮障，用橡皮夹固定患牙，避免唾液污染；若无法使用橡皮障，可用棉球隔湿，强力吸引器吸唾。

（三）开髓入口制备

1. 定位开髓点：以咬合面中央窝为中心，向颊舌向扩展，范围不超过颊尖舌斜嵴和舌尖颊斜嵴，具体定位：近中边缘嵴中点与远中边缘嵴中点的连线，颊舌向通过中央窝，形成“三角形”或“椭圆形”入口，三角形底边朝向颊侧，顶点朝向远中。
2. 进入髓腔：用高速裂钻（直径1.0mm）在中央窝处垂直牙面钻入，深度约2.0mm，感受“落空感”（穿透釉质和牙质，进入髓腔）；更换球钻（直径1.2mm），以“提拉”方式向颊舌向扩展，去除髓室顶，暴露髓室底。
3. 判断方向：下颌第一磨牙开髓需保持“颊舌向”扩展，避免近远中向过度切削，以防侧穿近中或远中根分叉处。

（四）寻找根管口

1. 初步探查：用DG16探针沿髓室底自然凹陷滑动，依次探查近中颊根管口（MB1）、远中根管口（D）、近中舌根管口（ML），MB1位于近中颊尖三角嵴的舌侧，ML位于近中舌尖三角嵴的颊侧，D位于远中牙尖三角嵴的近中。
2. MB2定位技巧：
   • 标志法：MB1与ML之间常有一条牙本质突起（“峡部”），MB2位于MB1的舌侧偏内，距离MB1约1.0-1.5mm，与ML呈“三角形”分布；
   • 超声辅助：用超声工作尖（如ET20、PSD）轻轻磨除MB1舌侧的牙本质突起，暴露“暗线”（根管口钙化线），再探查MB2；
   • 根管显微镜：在显微镜下放大10-15倍，可清晰观察到MB2的“漏斗状”根管口，颜色较周围牙本质深。

（五）根管口修整与髓腔清理

1. 修整根管口：用球钻或超声器械去除根管口处的牙本质肩领，使根管口呈“漏斗状”，便于根管锉进入；
2. 清理髓腔：用15K锉探查各根管，确认根管走向（近中根颊舌向弯曲，远中根多直行），去除根管内牙髓组织，用3%过氧化氢和生理盐水交替冲洗，清除碎屑。

（六）术后处理

1. 封药：用氢氧化钙糊剂暂封根管，氧化锌丁香油水门汀垫底；
2. 告知患者：术后24小时内避免患牙咀嚼，可能出现轻微疼痛，可服用非甾体抗炎药；
3. 预约复诊：1周后复诊，进行根管预备。

下颌第一磨牙开髓注意事项

1. 避免侧穿：近中根分叉处和远中根管口周围牙本质较薄，开髓时需控制深度，防止近中颊侧或远中侧穿；
2. 遗漏根管处理：若探查未发现MB2，可拍摄根尖片或CBCT确认，必要时用超声器械进一步寻找；
3. 老年患者处理：老年患者髓腔钙化明显，可先用超声工作尖“逐步后退”式磨除钙化组织，避免暴力提拉；
4. 出血控制：开髓过程中若遇出血，可用肾上腺素棉球压迫止血，避免使用过多肾上腺素以防根管内吸收。

下颌第一磨牙开髓关键步骤及要点（表格）

相关问答FAQs

Q1：下颌第一磨牙开髓时如何避免远中根管侧穿？
A：远中根管侧穿多因开髓方向偏向远中或深度过深导致，预防措施包括：①术前拍摄根尖片，明确远中根位置及走行；②开髓时保持“颊舌向”扩展，避免向远中牙尖过度切削；③进入髓腔后，用DG16探针探查远中根管口，确认其位于远中牙尖三角嵴的近中，避免在该区域过度磨除牙本质；④若使用超声器械，需调整功率至中等，并配合大量冲洗，防止产热损伤。

Q2：下颌第一磨牙MB2根管遗漏的常见原因及预防措施有哪些？
A：常见原因：①对MB2解剖认识不足，认为近中根仅单根管；②开髓入口过小，视野受限，无法探查MB2；③未使用辅助设备（如超声、根管显微镜），预防措施：①术前通过CBCT评估MB2存在概率；②开髓时适当扩大颊舌向入口，确保髓室底完全暴露；③常规使用DG16探针沿MB1舌侧滑动，重点探查“暗线”区域；④对疑难病例，优先使用根管显微镜（放大10-20倍）结合超声器械定位MB2，可显著提高发现率。