正畸专科检查病历是记录患者口腔状况、诊断结果及治疗计划的重要医疗文书，需全面、客观、规范地反映患者的颌面生长发育、牙齿排列、咬合关系、牙周健康等信息，以下通过具体病例举例，详细说明正畸专科检查病历的构成与内容。
患者基本信息
姓名：李XX
性别：女
年龄：12岁6个月
就诊日期：2025-08-15
病历号：20250815001
主诉：要求矫正“牙齿不齐”，改善前牙“龅牙”及咬合问题。
现病史
患者家长代诉：患者自替牙期（约9岁）发现牙齿排列不齐，上颌门牙外凸，下颌后缩，未予重视，近1年自觉上颌门牙外凸加重，微笑时露齿过多，且后牙咬合时“下牙包上牙”（反覆合），影响美观及咀嚼效率，无疼痛、张口受限等不适，否认正畸治疗史、牙齿外伤史，否认夜磨牙、紧咬牙习惯，否认口呼吸、吮指等不良习惯，饮食、睡眠及大小便正常。
既往史
全身病史：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史。
口腔专科史：5岁时因“乳牙滞留”于外院拔除滞留乳牙；8岁时因“龋齿”行充填治疗；否认乳牙早失史，无乳牙根尖周炎病史，否认家族性遗传病史（父母牙列基本整齐）。
全身检查
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。
头面部检查：
- 面部对称性：面部左右对称，无偏斜；
- 面部比例：三等分大致协调，面下1/3略短（与下颌后缩相关）；
- 唇部状态：静息状态下上下唇闭合不全（间隙约2mm），微笑时上唇上露牙龈约3mm（露龈笑）；
- 颞下颌关节（TMJ）：双侧关节区无压痛、无弹响，张口度约3.5cm（指距），张型无偏斜。
口腔专科检查
（一）牙列检查
| 检查部位 | 检查项目 | 结果描述 |
|---|---|---|
| 上颌牙列 | 牙弓形态 | 尖圆形牙弓，宽度不足（尖牙间宽度25mm，第一磨牙间宽度45mm） |
| 牙齿排列 | 中切牙（11、21）唇向倾斜伴旋转（11近中旋转25°，21远中旋转20°），侧切牙（12、22）舌向倾斜，尖牙（13、23）低位唇向，第一前磨牙（14、24）舌向错位，第二前磨牙（15、25）位置正常，第一磨牙（16、26）近中倾斜 | |
| 拥挤度 | 上颌牙列中度拥挤（拥挤度5mm，按“现有牙弓长度-必需牙弓长度”计算） | |
| 下颌牙列 | 牙弓形态 | 方圆形牙弓，宽度尚可（尖牙间宽度22mm，第一磨牙间宽度40mm） |
| 牙齿排列 | 中切牙（31、41）轻度拥挤（拥挤度2mm），侧切牙（32、42）直立，尖牙（33、43）低位，第一前磨牙（34、44）舌向错位，其余牙齿排列大致正常 | |
| 拥挤度 | 下颌牙列轻度拥挤（拥挤度2mm） |
（二）咬合检查
- 覆合覆盖：正中颌位时，上颌中切牙切缘覆盖下颌中切牙唇面6mm（深覆盖Ⅲ°），上颌中切牙牙冠覆盖下颌中切牙牙冠2/3（深覆合Ⅱ°）；
- 中线：上颌中线右偏2mm（与上颌中切牙旋转相关），下颌中线居中；
- 磨牙关系：右侧上颌第一磨牙近中尖对下颌第一磨牙近中颊尖（安氏Ⅰ类关系），左侧上颌第一磨牙近中尖对下颌第一磨牙颊沟（安氏Ⅰ类关系）；
- 咬合干扰：下颌侧方运动时，工作侧后牙无早接触，平衡侧无干扰；前伸运动时，前牙无早接触，后牙无干扰。
（三）牙周检查
| 牙位 | 牙龈色泽 | 牙龈质地 | 探诊出血指数（BI） | 牙周袋深度（PD，mm） | 附着丧失（AL，mm） | 牙槽骨高度（曲面断层片评估） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 11-21 | 粉红 | 坚韧 | 0（无出血） | 1-2 | 0-1 | 根尖1/3 |
| 12-22 | 粉红 | 坚韧 | 1（点状出血） | 2-3 | 1-2 | 根中1/3（12、22牙槽骨稍吸收） |
| 13-23 | 粉红 | 坚韧 | 0 | 1-2 | 0-1 | 根尖1/3 |
| 31-41 | 粉红 | 坚韧 | 0 | 1-2 | 0-1 | 根尖1/3 |
| 余牙 | 粉红 | 坚韧 | 0-1 | 1-2 | 0-1 | 根尖1/3 |
全口牙龈无明显炎症,PD≤3mm，AL≤2mm，牙槽骨无明显吸收，牙周组织健康。
（四）牙体及黏膜检查
- 牙体：全牙列无龋齿，无楔状缺损，无牙体缺损，11、21牙釉质轻度脱矿（白垩色斑）；
- 黏膜：唇、颊、舌、腭黏膜色泽正常，无溃疡、糜烂、白斑及异常增生，系带附着位置正常（上唇系带附着于唇龈沟，下唇系带附着低于唇龈沟）。
模型分析
研究模型：制取上、下颌牙列石膏模型（记存模型及工作模型）。
- 牙弓长度测量：上颌必需牙弓长度=82mm，现有牙弓长度=77mm，拥挤度=5mm；下颌必需牙弓长度=75mm，现有牙弓长度=73mm，拥挤度=2mm；
- 牙弓宽度测量：上颌尖牙间宽度=25mm（正常值28-30mm），第一磨牙间宽度=45mm（正常值47-49mm）；下颌尖牙间宽度=22mm（正常值26-28mm），第一磨牙间宽度=40mm（正常值44-46mm）；
- Bolton指数：前牙比=78%（正常值78±2%），全牙比=91%（正常值91±1.5%），上下颌牙量比例协调。
X线头影测量分析（拍摄头颅侧位片及曲面断层片）
（一）头颅侧位片测量结果（与正常值对比）
| 测量项目 | 患者值 | 正常值范围 | 评价 |
|---|---|---|---|
| 骨骼指标 | |||
| SNA（上颌突度） | 80° | 82°±3° | 上颌位置正常 |
| SNB（下颌突度） | 75° | 80°±3° | 下颌发育不足 |
| ANB（上下颌关系） | 5° | 2°±2° | 骨性Ⅱ类关系 |
| MP-FH（下颌平面角） | 32° | 28°±2° | 下颌平面陡峭 |
| 牙齿指标 | |||
| U1-SN（上切牙突度） | 110° | 105°±6° | 上切牙唇倾 |
| L1-MP（下切牙斜度） | 95° | 97°±5° | 下切牙直立 |
| U1-PP（上切牙高度） | 28mm | 22mm±2mm | 上切牙高度过大 |
| 软组织指标 | |||
| 上唇突度（E-line） | 4mm | -2mm±2mm | 上唇前突 |
| 鼻唇角 | 90° | 95°±5° | 鼻唇角偏小 |
（二）曲面断层片
- 牙根：全牙列牙根形态正常，无弯曲、吸收，11、21牙根尖周无低密度影；
- 牙槽骨：牙槽骨嵴高度正常，11、21、12、22牙槽骨水平吸收至根中1/3（与牙根倾斜相关），余牙槽骨吸收至根尖1/3；
- 发育状况：第三磨牙牙胚存在（18、28、38、48），位置正常，未萌出。
辅助检查
- 牙周探诊：全口PD 1-3mm，无附着丧失加重，BI 0-1，提示牙周健康；
- 颞下颌关节检查：张口度3.5cm，张型无偏斜，关节区无压痛、弹响，关节开口度正常。
诊断
- 安氏Ⅱ类1分类错合畸形；
- 毛氏Ⅱ类1分类+毛氏Ⅰ类2分类（深覆盖Ⅲ°、深覆合Ⅱ°、上颌牙列中度拥挤、下颌牙列轻度拥挤、上中线右偏）；
- 骨性Ⅱ类错合（SNB角减小，ANB角增大）；
- 上唇前突、露龈笑；
- 第三磨牙牙胚存在。
治疗计划
- 非拔牙矫治：结合患者年龄（替牙晚期）、牙列拥挤度及骨性关系，首选非拔牙矫治；
- 矫治器选择：直丝弓矫治技术（MBT系统），配合上颌快速扩弓（RME）解除上颌牙弓宽度不足；
- 治疗步骤：
- 第一阶段（排齐整平）：上颌0.014镍钛丝排齐，0.018×0.025镍钛丝整平；下颌0.014镍钛丝排齐，纠正轻度拥挤；
- 第二阶段（关闭间隙、调整咬合）：上颌RME扩弓（每天加力1/4圈，扩弓3mm后保持），待上颌牙弓宽度改善后，更换0.019×0.025不锈钢丝，内收上切牙，纠正深覆盖及中线；
- 第三阶段（精细调整）：上下颌更换0.019×0.025不锈钢丝垂直曲，调整深覆合，建立正常覆合覆盖关系；
- 治疗时间：预计20-24个月；
- 保持器设计：上颌Hawley保持器，下颌透明压膜保持器，保持期至少2年，夜间长期佩戴；
- 注意事项：治疗过程中每4周复诊1次，加强口腔卫生维护，避免进食过硬食物；定期拍摄X线片监测牙根及牙槽骨情况。
相关问答FAQs
Q1：正畸前为什么要进行牙周治疗？
A：正畸治疗过程中牙齿需要在牙槽骨内移动，若存在牙周炎症（如牙龈炎、牙周炎），牙齿移动可能导致牙槽骨吸收加重，甚至引发牙齿松动、脱落，牙周治疗（如洁治、刮治）可控制炎症，建立健康的牙周基础，确保牙齿在正畸过程中安全、稳定移动，正畸过程中若口腔卫生维护不当，易堆积菌斑，诱发牙周问题，因此治疗前需评估牙周健康状况，必要时先行牙周治疗。
Q2：青少年正畸的“黄金年龄”是多久？成年后矫正效果会打折扣吗？
A：青少年正畸的“黄金年龄”通常在8-14岁（替牙晚期恒牙早期）：此时颌骨仍处于生长发育阶段，骨改建能力强，可通过生长改良治疗（如扩弓、功能性矫治器）纠正骨性畸形（如下颌后缩、上颌前突），效果事半功倍，成年后颌骨停止发育，骨改建速度减慢，正畸主要通过牙齿移动改善排列和咬合，虽无法改变骨性关系，但通过精细矫治仍可达到美观和功能兼顾的效果，只是治疗时间可能更长，需配合多学科治疗（如牙周手术、正颌手术等）。
