下颌磨牙（通常指第一磨牙和第二磨牙）的拔除是口腔外科中相对复杂的操作，因为它们位于口腔后部，靠近下颌支，牙根形态复杂（通常为双根或三根，根分叉大），且下方有重要的下颌管（含下牙槽神经血管束），以下是详细的拔除步骤和要点：
📍 一、 术前评估与准备
- 影像学检查：
- 必要性： 必须拍摄根尖片或曲面断层片（全景片），必要时加拍CBCT。
- 目的：
- 评估牙根数量、形态（是否弯曲、融合）、分叉角度。
- 确定牙根与下颌管的位置关系（是否紧贴、穿通、位于牙根上方或下方）。
- 评估牙槽骨吸收情况。
- 检查邻牙状态及牙周情况。
- 识别阻生、错位或变异情况。
- 患者评估：
- 全身健康状况： 询问病史，特别是出血性疾病、心脏病、高血压、糖尿病、传染病（如乙肝、HIV）、药物过敏史、长期用药史（如抗凝药、双膦酸盐类药物）。
- 口腔局部检查： 检查牙齿松动度、牙龈状况、有无脓肿、瘘管、张口度、口腔卫生情况。
- 知情同意： 详细解释拔牙过程、可能的风险（如疼痛、肿胀、出血、感染、下唇麻木、下颌骨骨折、邻牙损伤等）、术后注意事项，签署知情同意书。
- 器械准备：
- 基本器械：
- 牙科检查器械（口镜、探针、镊子）
- 无菌注射器、针头（麻醉药）
- 牙龈分离器
- 牙钳（下颌磨牙专用牙钳，如下颌第一/二磨牙钳）
- 牙挺（直挺、三角挺、根尖挺）
- 骨凿、骨锤（用于去骨或分根）
- 高速手机、涡轮机（用于分根或去骨）
- 持针器、缝针、缝线（可吸收或不可吸收）
- 止血钳（蚊式或直头）
- 纱布、棉球、棉签
- 吸唾器
- 特殊器械（根据情况准备）：
- 挺出钳（用于分根后拔除）
- 牙根挺（用于拔除断根）
- 去骨器械（高速手机、骨凿）
- 冲洗器（生理盐水）
- 止血材料（明胶海绵、止血纱布）
- 基本器械：
- 麻醉：
- 下牙槽神经阻滞麻醉： 是拔除下颌磨牙的基础和关键，在下颌小孔处注射足够量的麻醉药（如2%利多卡因1.5-2ml），确保麻醉下牙槽神经、舌神经（负责同侧舌前2/3黏膜感觉）和颊神经（负责颊部黏膜感觉）。
- 局部浸润麻醉： 在拔牙区牙龈和牙槽嵴处补充浸润麻醉，尤其针对颊舌侧牙龈和牙周膜，以获得完全无痛效果。
- 确认麻醉效果： 麻醉后等待5-10分钟，用探针轻刺牙龈、牙周膜及同侧下唇、舌尖确认无痛。
📍 二、 拔除操作步骤
- 消毒与铺巾：
- 术区严格消毒（碘伏或酒精）。
- 铺无菌洞巾,暴露术区。
- 分离牙龈：
使用牙龈分离器或探针,沿牙颈部仔细分离牙龈附着，避免撕裂牙龈，确保牙颈部完全暴露。
（图片来源网络，侵删） - 安放牙钳：
- 选择合适的下颌磨牙钳（钳喙应与牙颈部形态匹配）。
- 将钳喙尖端置于牙颈部颊舌侧的根分叉下方或接近根分叉处（避免仅卡在牙冠上）。
- 紧密贴合牙面,施加一定力量夹紧。
- 关键点： 钳喙位置至关重要，位置过低易滑脱伤及组织，位置过高可能无法有效夹持牙根。
- 脱位（松牙）：
- 摇动： 向颊舌侧方向进行小幅度、连续的摇动，利用牙槽骨的弹性使牙槽窝扩大，牙周韧带撕裂，这是第一步，也是最重要的步骤。
- 旋转： 对于单根牙或根分叉较小的牙，可尝试在摇动基础上进行轻微旋转（通常下颌磨牙旋转幅度有限，需谨慎）。
- 联合应用： 摇动和旋转交替进行，逐渐增大幅度，直到牙齿在牙槽窝内有明显松动感。
- 注意事项：
- 力量要控制,避免暴力导致下颌骨骨折（尤其牙槽骨严重吸收时）。
- 避免使用纯旋转,以免导致牙冠折断或牙根折断。
- 如果阻力很大,应考虑分根或去骨。
- 挺出：
- 时机： 当牙齿松动度足够（达到III度松动）后，可尝试用牙钳直接拔除，如果阻力仍较大，或牙钳无法有效夹持（如牙冠破坏大），则需使用牙挺辅助。
- 牙挺使用：
- 支点： 通常选择在邻牙的牙槽嵴顶或健康的骨面上，避免以松动的邻牙为支点。
- 插入方向： 沿牙根长轴方向，从阻力最小的一侧（通常是颊侧或舌侧，根据牙根形态和位置决定）插入牙周间隙。
- 挺松： 利用杠杆原理，施加垂直向下的压力，同时向阻力方向（通常向远中或近中，根据牙根位置）撬动，使牙齿进一步松动。
- 分根（重要技巧）： 对于多根牙（尤其是下颌第一磨牙），如果整体拔除困难，可考虑分根：
- 使用高速手机或涡轮机,在牙根分叉处或牙根颈部水平，用金刚砂车针磨断牙冠和牙根连接处，将牙齿分成颊侧和舌侧（或近远中）两部分。
- 分别用牙钳或牙挺挺出各部分,分根后拔除通常更安全、创伤更小。
- 注意事项：
- 牙挺插入深度要控制,避免穿透舌侧骨板或损伤下颌管。
- 力量要轻柔、持续，避免突然发力导致牙根折断或骨壁折裂。
- 注意保护邻牙。
- 拔除：
- 当牙齿松动度达到III度以上,且无显著骨阻力时，用牙钳夹紧牙齿，沿牙根长轴方向，结合轻微的旋转（如果适用），持续、稳定地施加牵引力，将牙齿完整拔出。
- 关键点： 牵引方向应尽量接近牙根长轴，避免侧向暴力导致牙根折断或骨损伤。
- 检查拔除牙：
将拔除的牙齿与术前X光片对比,确认牙根是否完整，有无断根残留。
- 处理拔牙创：
- 清理牙槽窝： 用棉球或刮匙轻轻搔刮牙槽窝，去除炎性肉芽组织、牙碎片、牙石等，但避免过度搔刮损伤牙槽骨壁。
- 检查断根： 仔细检查牙槽窝内及周围组织，确认有无牙根碎片残留，如有残留，需用根尖挺或牙根钳拔除，必要时拍摄X光片确认。
- 压迫止血： 用无菌纱布卷或棉球压迫拔牙创，让患者咬紧30-60分钟。
- 缝合： 通常在拔除下颌磨牙后，尤其是涉及翻瓣或去骨时，会进行牙龈缝合，缝合可以减少术后出血、保护创口、促进愈合，常用间断缝合或水平褥式缝合。
- 放置止血材料： 如有出血较多或渗血风险，可在牙槽窝内放置明胶海绵、止血纱布等。
- 术后指导： 向患者详细交代术后注意事项（见下文）。
📍 三、 术后处理与注意事项
- 咬棉球/纱布： 嘱患者紧咬棉球或纱布卷30-60分钟，起到压迫止血的作用，吐出时动作要轻缓。
- 冰敷： 术后24小时内，在术区对应的面颊部进行间断冰敷（每次15-20分钟，间隔1-2小时），有助于减轻肿胀和疼痛。
- 饮食： 术后2小时内避免进食、饮水（麻醉未消退易呛咳），24小时内避免用患侧咀嚼，避免过热、过硬、辛辣刺激食物，建议温凉、软食。
- 口腔卫生： 术后24小时内避免刷牙漱口（避免冲掉血凝块），24小时后可轻轻漱口（温盐水或漱口水），术后第2天开始刷牙，但避开术区。
- 药物： 遵医嘱服用抗生素（预防感染）和止痛药（缓解疼痛）。
- 复诊： 按医嘱复诊拆线（通常术后7-10天），或处理任何术后并发症。
- 并发症观察： 告知患者如出现以下情况应及时复诊：
- 术后出血不止（吐出血液超过唾液量）。
- 剧痛或疼痛加重（尤其是术后2-3天后出现的剧烈跳痛，可能是干槽症）。
- 肿胀明显加重或伴有高热。
- 下唇、舌尖等部位持续麻木（超过术后数小时或数天不缓解）。
- 张口困难。
📍 四、 关键要点与难点
- 麻醉充分： 下牙槽神经阻滞麻醉是基础，必须确保效果完全。
- 影像学引导： 术前X光片（尤其CBCT）对判断牙根形态、位置（尤其是与下颌管关系）至关重要，指导操作策略（是否分根、去骨）。
- 分根技术： 对于下颌第一磨牙等复杂多根牙，分根是提高拔除成功率、减少创伤和并发症（如下颌管损伤）的重要手段。
- 避免暴力： 摇动、挺出、拔除时力量要控制，避免下颌骨骨折（尤其牙槽骨吸收时）和牙根折断。
- 保护神经血管： 使用牙挺时注意插入深度和方向，避免损伤下颌管内的神经血管束，若牙根与下颌管关系密切，操作需极其谨慎。
- 完整拔除与断根处理： 力求完整拔除牙根，若发生断根，必须彻底清除，避免残留导致感染或慢性炎症。
- 术后护理： 良好的术后护理对预防干槽症、感染、促进愈合至关重要。
下颌磨牙的拔除是一个技术要求较高的操作，需要术者具备扎实的解剖学知识、熟练的操作技巧、严谨的操作规范以及应对复杂情况的能力，充分的术前评估、精细的操作、妥善的术后处理是确保拔牙成功、减少并发症的关键，对于复杂的病例（如低位阻生、埋伏、与下颌管关系密切），建议在有经验的医师指导下进行或转诊至口腔颌面外科专科医师处处理。💪🏻
（图片来源网络，侵删）
