术前准备
- 评估与诊断：
- 仔细阅读患者X光片（根尖片、CBCT），了解根管的数目、弯曲度、长度、钙化程度、根尖孔位置以及有无根管内器械折断或充填物等。
- 进行临床检查,确定患牙的病因和诊断。
- 向患者解释治疗计划,获得知情同意。
- 麻醉与隔离：
- 对患牙进行有效的局部麻醉,确保患者在整个治疗过程中无痛。
- 使用橡皮障或棉卷进行严格的隔湿,防止唾液和血液污染根管系统。
- 开髓与寻找根管口：
- 按照常规开髓洞形设计,彻底去除龋坏组织和髓腔内容物，充分暴露根管口。
- 使用高速手机和球钻或超声器械,在显微镜辅助下，仔细寻找所有根管口（尤其是变异根管），确保髓腔壁平滑，无台阶或悬突。
- 确定工作长度：
- 使用根尖定位仪（如Root ZX, Apex Locator）结合X光片（插入锉针拍摄诊断尖片）来精确测定每个根管的工作长度，工作长度是指从牙齿切缘或牙尖到根尖孔的距离（通常距根尖孔0.5-1mm），这是预备过程中最重要的参考点。
- 选择锉针：
- 通常从小号锉开始（如#10或#15 K-File），用于探查和疏通根管。
- 根据根管的初始直径、弯曲度和钙化程度，选择合适的起始锉号。
- 准备一系列递增号数的锉针（如#10, #15, #20, #25, #30, #35, #40等），用于逐步扩大根管。
- 确保锉针的锥度（0.02）与后续使用的机用镍钛锉（如ProTaper Universal的S1/S2，WaveOne Primary等）相匹配，以利于后续的预备和充填。
根管预备操作步骤（冠根向预备法 - Crown-Down Technique）
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根管探查与疏通：
- 选择小号锉（如#10或#15 K-File）。
- 在锉针尖端涂抹少量根管润滑剂（如Glyde凝胶、EDTA凝胶）。
- 将锉针尖端轻轻插入根管口，使其尖端自由旋转，感受锉针尖端是否进入根管。
- 一旦感到锉针尖端进入根管,立即停止旋转。
- 将锉针尖端轻轻向根尖方向插入，边插入边轻微旋转（旋转角度通常小于90度），遇到阻力时，切勿强行推进或用力旋转，应退出锉针，重新润滑，改变角度或使用更小的锉针。
- 反复操作,直到小号锉针能够无阻力地到达工作长度，这一步是后续预备的基础，必须确保根管通畅。
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冠部1/3预备：
（图片来源网络，侵删）- 使用较大号数的锉针（如#25或#30 K-File），但不要立即到达工作长度。
- 将锉针插入根管,只达到根管中上段（距离工作长度3-5mm处）。
- 采用“切削-退出” 的方式：在根管内进行短程、小幅度的旋转切割（旋转角度90度左右），然后完全退出锉针，清除碎屑，重复此动作。
- 目标是扩大根管冠部和中上段，为后续锉针进入创造空间，减少根尖段碎屑推出。
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中部1/3预备：
- 使用更大号数的锉针（如#35或#40 K-File）。
- 将锉针插入根管,达到比工作长度稍短的位置（距离工作长度1-2mm处）。
- 同样采用“切削-退出” 的方式，进行短程、小幅度的旋转切割，然后退出清除碎屑。
- 目标是扩大根管中段，继续向根尖方向推进。
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根尖1/3预备：
- 使用接近或达到工作长度的锉针（如#40或#45 K-File，根据根管粗细决定）。
- 将锉针轻柔地插入至工作长度。
- 在工作长度处进行非常轻柔、短程的旋转切割（旋转角度甚至可以小于90度），动作要极其谨慎，避免过度切削或推出根尖碎屑。
- 每次切割后退出清除碎屑。
- 目标是完成根尖段的成形和清理，达到理想的锥度和直径（通常预备至主尖锉号数，如#40或#45）。
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顺序递增：
- 整个预备过程应按照锉号从小到大、预备位置从冠部向根尖部的顺序进行。#10 WL -> #15 冠部 -> #20 冠部/中部 -> #25 中部 -> #30 中部/根尖段 -> #35 根尖段 -> #40 WL。
- 每更换一个更大号数的锉针时，都应确认其能无阻力地到达其预设的预备深度，如果遇到阻力，应退回到上一号锉针或更小号锉针，重新疏通。
冲洗与清洁
- 每更换一次锉针后：
- 在退出锉针时,使用大号注射针头（如27G或30G），将次氯酸钠溶液（NaOCl，常用浓度2.5%-5.25%） 冲入根管，针头应尽量靠近根尖段（但不要超出根尖孔），进行强力、脉冲式冲洗，利用液体的涡流和化学作用清除碎屑和微生物。
- 也可配合使用超声器械进行根管内荡洗，增强冲洗效果。
- 预备完成后：
- 使用大量次氯酸钠和EDTA溶液（通常17% EDTA，用于软化 smear layer）交替冲洗根管。
- 最后用无菌生理盐水或蒸馏水彻底冲洗，去除残留的化学药物。
- 使用纸尖干燥根管。
常见问题与注意事项
- 避免台阶形成：
- 关键： 在预备过程中，锉针必须保持直线进入，避免在根管内形成弯曲或台阶，一旦形成台阶，锉针极易折断。
- 预防： 使用锉针导向器或根管口锉（如Gates-Glidden钻或Orifice Shaper）预先修整根管口；始终保持锉针在根管内的居中性；使用轻柔的力量和短程切割。
- 避免断针：
- 原因： 过度用力旋转、锉针在弯曲根管内变形、锉针重复使用次数过多、根管内有台阶或钙化。
- 预防： 选择质量好的锉针；使用轻柔的力量和短程切割（“Pecking Motion”）；避免在明显阻力下强行旋转；定期检查锉针是否有变形或裂纹；遵循“锉号递增”原则，确保上一号锉针能无阻力到达预定深度；使用根管润滑剂。
- 处理： 一旦发生断针，在显微镜下尝试使用超声器械或专用取针器械取出，若无法取出，评估断针位置和长度，决定是否继续治疗或转诊。
- 避免根尖孔扩大：
- 原因： 在工作长度处进行过度旋转或使用过大锥度的锉针。
- 预防： 严格遵守工作长度；在根尖段使用轻柔的力量和短程切割；确保锉针锥度与后续机用锉匹配（0.02锥度）。
- 避免碎屑推出根尖孔：
- 原因： 在根尖段进行强力切割或冲洗。
- 预防： 在根尖段预备时动作极其轻柔；冲洗针头不要超出根尖孔；使用侧方开口的大号针头进行脉冲冲洗。
- 疼痛管理：
- 术后疼痛可能与根尖碎屑推出、化学药物刺激、根尖孔扩大或感染未彻底清除有关。
- 预防： 精细操作，避免根尖碎屑推出；彻底冲洗；对感染严重的根管可进行封药（如氢氧化钙）。
- 处理： 术后给予止痛药；必要时复诊处理。
术后处理
- 消毒与灭菌：
- 所有使用过的锉针必须彻底清洗（去除有机物和无机物），然后进行高温高压灭菌（首选），严禁使用化学消毒剂浸泡灭菌。
- 重复使用的锉针应定期检查是否有变形、裂纹或磨损，及时报废。
- 根管封药：
- 根据根管感染程度,可选择氢氧化钙糊剂暂时封药（1-2周），或直接进行根管充填。
- 根管充填：
- 根管预备完成后,使用牙胶尖和根管封闭剂进行严密的三维充填，马尼根管锉预备的根管通常适合使用主尖锥度为0.02的牙胶尖。
- 永久充填：
完成根管充填后,进行常规的永久性修复（如桩核冠修复）。
（图片来源网络，侵删）
安全事项
- 个人防护： 操作者必须佩戴防护眼镜、口罩、手套和防护服。
- 锐器管理： 锉针是锐器，使用和丢弃时需格外小心，避免刺伤。
- 患者防护： 在拍摄X光片时，确保患者佩戴铅防护服（甲状腺围脖、铅衣）。
马尼根管锉的使用核心在于轻柔、短程、旋转切割，遵循冠根向预备原则，严格掌握工作长度，充分冲洗，并时刻警惕台阶和断针，虽然机用镍钛锉因其效率高、成形好而成为主流，但手用不锈钢锉（如马尼根管锉）在探查疏通钙化根管、处理复杂弯曲根管以及作为机用预备的补充或预备失败时的后备手段，仍然具有不可替代的价值，熟练掌握其使用技巧是根管治疗成功的基础之一。强烈建议在显微镜下操作，以提高视野清晰度和操作精度。
（图片来源网络，侵删）
