基础技术

诊断与治疗计划制定

• 临床检查：
  • 口内检查： 牙齿数目、形态、位置、排列、咬合关系（覆、覆盖、中线、磨牙关系）、牙弓形态、牙周状况、口腔卫生、龋坏、修复体等。
  • 口外检查： 面部对称性、比例（三庭五眼）、软组织轮廓、唇齿关系、颞下颌关节（TMJ）功能（有无弹响、疼痛、张口受限）、呼吸模式等。
• 模型分析：
  • 记存模型： 用于治疗前、中、后的对比，研究诊断，制作保持器等。
  • 模型测量： 牙弓长度、宽度、 Bolton 指数分析、Spee 曲线深度等。
• X线片分析：
  • 全景片（曲面断层片）： 观察全口牙列、牙根形态、恒牙胚发育、颌骨大致形态、TMJ、上颌窦、下颌神经管等。
  • 头颅侧位片： 核心诊断工具，进行头影测量分析（如 SNA, SNB, ANB, U1-NA, L1-NB, MP-FH, SN-GoGn 等），评估骨骼型（I, II, III类）、牙型、软组织侧貌、生长潜力、垂直向关系（高角、低角、均角）。
  • 根尖片： 观察个别牙根情况、牙槽骨吸收、埋伏牙位置等。
  • CBCT（锥形束CT）： 三维评估复杂病例，如严重骨性畸形、埋伏牙位置、颞下颌关节病变、根尖病变等。
• 面部口内像： 正面、侧面、45°侧面、微笑像、牙列像，记录治疗前后变化。
• 诊断与鉴别诊断： 区分牙性、骨性、功能性错畸形；明确病因（遗传、获得性）；判断错畸形的严重程度。
• 治疗计划制定：
  • 确定治疗目标（功能、美观、稳定）。
  • 选择治疗时机（混合牙列期、恒牙列早期、成人期）。
  • 确定矫治器类型（固定矫治器、活动矫治器、隐形矫治器）。
  • 制定治疗步骤（拔牙/非拔牙选择、扩弓、推磨牙向后、纠正中线、打开咬合、关闭拔牙间隙、精细调整、保持）。
  • 预后评估。

矫治器原理与技术

• 生物力学基础：
  • 牙齿移动类型： 倾斜移动、整体移动、旋转、垂直移动（伸长/压低）、转矩控制。
  • 力系统： 力的大小（轻力）、方向、作用点、作用时间，理解矫治器如何产生和传递力。
  • 生物学反应： 牙齿移动的生物学机制（直接骨吸收、间接骨吸收、骨沉积）。
• 常用矫治器类型：
  • 固定矫治器： 主流技术。
    • 托槽： 粘贴于牙面，容纳弓丝，传递力，分方丝弓、直丝弓（MBT、Roth等系统）、舌侧矫治器，托槽底板、槽沟设计、预置转矩/轴倾角是关键。
    • 颊面管： 粘贴于第一磨牙，用于放置口外弓、种植钉支抗等。
    • 弓丝： 镍钛圆丝/方丝（初始排齐整平）、不锈钢圆丝/方丝（稳定与精细调整）、钛合金丝（轻柔）、麻花丝（打开咬合）、TMA丝（轻柔转矩控制），理解不同弓丝的性能和应用。
    • 弹性牵引： 橡皮圈（颌内、颌间、颌外）、链状皮圈、螺旋弹簧（开大/关闭间隙）。
    • 其他附件： 舌侧扣、拉钩、正轴簧、转矩辅弓等。
  • 活动矫治器：
    • 传统活动矫治器： 基托、卡环、各种弹簧（扩弓器、唇弓、双曲唇弓等），用于混合牙列期简单病例、保持、功能性矫治器。
    • 功能性矫治器： 矫治颌骨关系和口腔功能（肌肉、神经反射），如：Activator、Bionator、Frankel、Twin Block、Herbst等，利用下颌前伸位或后缩位引导颌骨生长和牙齿移动。
  • 隐形矫治器：
    • 原理： 利用一系列计算机设计的透明塑料牙套，对牙齿施加持续、轻柔的力。
    • 技术： 数字化口内扫描代替取模；计算机模拟牙齿移动过程（ClinCheck）；3D打印牙套。
    • 特点： 美观、舒适、可摘戴、便于口腔卫生；依赖患者配合；复杂病例（如严重扭转、压低、转矩控制）挑战大。
  • 其他技术：
    • 口外弓： 用于推磨牙向后、增强支抗。
    • 种植体支抗： 微型种植钉（骨内支抗）、种植体支抗（如Onplant），提供绝对支抗，实现传统方法难以达到的牙齿移动（如整体内收前牙、磨牙垂直向控制）。
    • 扩弓技术： 快速扩弓（RME）、慢速扩弓（SME）、腭部种植体辅助扩弓（PIE），用于上颌宽度不足。

临床实践

矫治流程

• 初期：
  • 详细沟通病情、治疗方案、预期效果、风险、费用、时间。
  • 粘接托槽/颊面管（固定矫治）或取模/口扫（活动/隐形矫治）。
  • 放置初始弓丝（通常为镍钛圆丝），开始排齐整平阶段。
• 中期：
  • 定期复诊（通常4-6周），更换弓丝、加力、调整附件。
  • 执行治疗计划中的关键步骤（如拔牙间隙关闭、打开咬合、纠正中线、调整磨牙关系）。
  • 使用各种弹性牵引、弹簧、支抗装置。
  • 密切关注牙齿移动、咬合变化、口腔卫生、牙周状况。
• 后期：
  • 精细调整：使用较细的方丝（如0.016x0.022英寸不锈钢方丝）进行转矩、轴倾度、垂直向的精细控制，建立稳定的咬合关系（尖窝交错、良好的尖牙引导、组牙功能）。
  • 保持器制作与佩戴：治疗成功的关键环节！ 防止复发，常用Hawley保持器、透明压膜保持器、固定舌侧丝保持器，需长期佩戴（尤其夜间）。
• 结束与随访： 拆除矫治器，戴保持器，定期复查（通常保持第一年每3-6个月，之后每年一次）。

常见错畸形的矫治策略

• 牙列拥挤： 拔牙（通常拔除第一前磨牙）或非拔牙（扩弓、邻面去釉）获得间隙，排齐牙齿。
• 牙列稀疏： 集合散在间隙，关闭多余间隙。
• 深覆： 压低前牙、伸长后牙、打开咬合（多用摇椅弓、多用曲、垂直牵引）。
• 深覆盖： 纠正上下颌骨关系（如功能性矫治器、正畸正颌联合治疗）、内收上前牙、控制下颌磨牙。
• 反： 矫正颌骨关系（如上颌发育不足用扩弓、前牵引；下颌发育过突需正畸正颌联合）、解除个别牙反。
• 开： 压低后牙、伸长前牙、垂直向控制（高角病例需特别注意）。
• 中线偏斜： 纠正上下颌牙弓中线，利用颌间牵引、不对称加力、推磨牙等。

特殊病例处理

• 成人正畸： 关注牙周状况（需牙周科配合）、TMJ问题、修复需求（如修复前正畸）、颞下颌关节紊乱病（TMD）处理、面部美学要求更高、配合度通常较好。
• 骨性错畸形： 严重骨性不调常需正畸-正颌联合治疗（术前正畸、手术、术后正畸）。
• 埋伏牙阻生： 外科-联合治疗（开窗、助萌）。
• 唇腭裂序列治疗： 多学科协作（正畸、外科、修复、语音、心理），涉及婴儿期、乳牙列、混合牙列、恒牙列各阶段的干预。
• 牙周病患者的正畸： 严格的牙周治疗控制后进行，轻力、低摩擦矫治系统、密切监控牙周变化。

并发症与风险管理

• 牙根吸收： X线监测，选择合适的力。
• 牙槽骨丧失： 维护口腔卫生，控制菌斑。
• TMJ问题： 仔细诊断，避免不利的咬合干扰，颞下颌关节保护。
• 复发： 原因复杂（牙齿周围组织改建未完成、口腔肌肉习惯、生长发育、牙周支持不足等），强调保持的重要性。
• 治疗失败： 诊断错误、计划不当、技术失误、患者配合差等。

多学科协作

正畸治疗常需要与其他口腔专科紧密合作：

• 牙周科： 治疗和维护牙周健康，为正畸创造条件。
• 口腔外科： 拔牙、种植牙、埋伏牙外科、正颌手术。
• 修复科： 修复缺失牙、改善牙体形态、修复治疗后的间隙。
• 牙体牙髓科： 处理龋坏、牙髓病。
• 儿童口腔科： 处理乳牙问题，指导混合牙列期干预。
• 正颌外科： 矫治严重颌骨畸形。
• 语音治疗师： 处理腭裂等患者的语音问题。
• 心理医生： 处理患者的心理适应问题。

发展趋势与前沿技术

• 数字化正畸：
  • 口内扫描替代传统取模。
  • CBCT精准三维诊断与治疗设计。
  • 人工智能辅助诊断、预测治疗结果、优化治疗方案。
  • 数字化间接粘接技术。
• 隐形矫治技术进步： 材料性能提升（更薄、更透明、更持久）、附件设计优化、生物力学模拟更精准、适应症范围扩大。
• 微创正畸： 减少拔牙，利用生物拓展、种植体支抗等实现目标。
• 个性化精准正畸： 基于遗传学、生物学标志物等预测个体治疗反应和复发风险。
• 加速牙齿移动： 低强度激光、超声振动、药物（如RANKL抑制剂）等辅助手段研究。
• 舌侧矫治器技术： 更高效、更美观、更舒适的设计。

口腔正畸是高度技术性、艺术性和科学性相结合的学科，掌握扎实的基础理论（生物力学、生长发育、诊断分析）是根本；熟练运用各种矫治技术（固定、活动、隐形、功能矫治等）是工具；制定并执行个体化的临床治疗计划，关注治疗细节、并发症预防和多学科协作是成功的关键；拥抱数字化和新技术的发展，不断提升诊疗水平，最终实现功能、美观、稳定的矫治目标，提升患者的生活质量，正畸医生需要终身学习，不断实践和反思，才能在这个充满挑战和成就的领域不断精进。