种植牙治疗报价单

患者姓名： 联系电话： 预约日期： 报价日期：

治疗计划概述

根据您的口腔检查、CBCT影像分析及个人需求，我们为您制定了以下种植牙治疗方案，本报价单基于当前计划制定，最终方案及费用可能需根据术中实际情况（如骨量不足需植骨、软组织条件等）进行调整。

费用明细表

支付方式与政策

1. 支付方式： 现金、银行卡、支付宝、微信支付等（请根据诊所实际提供的方式填写）。
2. 支付比例：
   • 首次支付（术前）：_____% (通常为50%-70%，用于确认手术、购买材料)
   • 二次支付（二期手术/取模后）：_____% (用于牙冠制作)
   • 最终支付（戴牙完成）：_____% (尾款)
3. 分期付款（如适用）： 本诊所提供 ____ 期免息分期付款方案，每期金额 ____ 元，具体细则另行签订协议。
4. 退款政策：
   • 若患者因个人原因在种植体植入前取消治疗,已支付费用扣除 _____% 的材料费及设计费后，余额退还。
   • 种植体植入后,因材料已定制或手术已完成，费用不予退还（特殊情况如医疗事故除外）。
   • 骨增量、上颌窦提升等附加手术若已完成，费用不予退还。
5. 质保期：
   • 种植体系统：____ 年（具体年限根据品牌和协议填写，通常为5-10年或终身）。
   • 牙冠：____ 年（通常为3-5年）。
   • 基台：____ 年（通常与种植体质保期一致）。
   • 具体质保范围及细则详见《种植牙质保协议书》。

重要说明

1. 报价有效期： 本报价单有效期为 ____ 天（通常为30-90天），自报价日期起计算，逾期或材料价格、政策调整需重新报价。
2. 材料品牌： 本报价单选用的是 ____ 品牌种植体及基台/牙冠，如需更换其他品牌，价格将相应调整。
3. 方案调整： 治疗过程中若发现新的口腔问题（如邻牙需治疗、对颌牙磨损严重等）或需调整方案（如改变修复方式），将另行沟通并调整费用。
4. 并发症处理： 种植牙手术存在一定风险（如感染、神经损伤、种植体失败等），若发生需额外处理的并发症，相关费用将根据实际情况另行计算（通常不在原报价范围内）。
5. 医保政策： 目前中国大陆地区，种植体、基台、牙冠等核心材料及手术费基本不属于医保报销范围，部分地区的医保可能报销部分检查费（如拍片费）或基础治疗费（如拔牙费），具体请咨询当地医保部门或本诊所前台。
6. 术后维护： 种植牙成功后需良好的口腔卫生维护和定期复查（建议每半年至一年一次），维护不当可能导致种植体周围炎，影响使用寿命及额外治疗费用。
7. 其他费用： 本报价单已包含常规治疗费用，如需特殊治疗（如拔除复杂残根、根管治疗等）或使用特殊材料（如纯钛临时冠、超薄全瓷冠等），费用将另计。

确认与签字

本人已仔细阅读并理解以上报价单内容,对治疗方案及费用构成无异议，我同意按照本报价单及诊所的后续安排接受种植牙治疗。

患者签字： 日期：

医生/咨询师签字： 日期：

诊所盖章： 日期：

使用提示

1. 填写具体信息： 务必在空白处填写具体的品牌型号、数量、单价、小计、总计金额，根据诊所的定价策略填写支付比例和分期方案。
2. 个性化调整： 根据患者的具体口腔情况（是否需要植骨、上颌窦提升、软组织处理等）增删或修改“费用明细表”中的项目，对于不需要的项目，可以划掉或注明“不适用”。
3. 品牌选择： 清晰列出所选种植体、基台、牙冠的品牌和型号，不同品牌价格差异巨大，这是患者最关心的部分之一。
4. 透明度： 尽可能详细地列出所有可能发生的费用，避免后期增项争议，特别是骨增量、上颌窦提升等附加手术的费用要单独列明。
5. 质保说明： 明确不同部件的质保年限和范围，这是体现诊所专业性和责任感的重要部分。
6. 沟通： 报价单是沟通的基础，医生/咨询师应向患者详细解释每一项费用、治疗计划、风险及注意事项，确保患者完全理解并同意后再签字确认。
7. 保留副本： 诊所和患者双方应各自保留一份签字确认的报价单原件或复印件。

这份模板力求全面,但实际使用时请务必结合诊所的实际情况和当地市场行情进行调整，清晰、透明、专业的报价单有助于建立患者的信任，减少后续纠纷。