种植牙检查记录是种植治疗全过程中的核心文档，它详细记录了患者的口腔状况、全身健康状况、检查结果、诊断、治疗计划以及医患沟通情况，一份完整、规范的检查记录对于确保治疗安全、有效、可追溯至关重要。
以下是种植牙检查记录通常包含的主要内容,按逻辑顺序排列：
患者基本信息与主诉
- 患者基本信息：
- 姓名、性别、年龄、身份证号/病历号、联系电话、地址。
- 就诊日期、记录日期。
- 就诊次数（初诊、复诊等）。
- 主诉：
- 患者本次就诊的主要原因（要求种植牙修复缺失牙X）。
- 缺失牙的位置、数量、缺牙时间。
- 是否有疼痛、功能障碍（咀嚼、发音）、美观问题等伴随症状。
- 之前是否接受过相关治疗（如活动义齿、固定桥等）及其效果和满意度。
现病史与既往史
- 现病史：
- 缺失牙的具体原因（如龋坏、外伤、牙周病、先天缺失等）。
- 缺失后未修复的时间及原因。
- 是否有其他口腔不适症状（如牙龈出血、疼痛、松动、口臭等）。
- 既往在缺牙区及邻牙的治疗史（如根管治疗、牙周治疗、拔牙史等）。
- 既往史：
- 全身健康状况：
- 有无系统性疾病：心脏病（特别是未控制的心绞痛、心梗、瓣膜病）、高血压、糖尿病（控制情况）、骨质疏松症、出血性疾病、凝血功能障碍、肝肾疾病、免疫系统疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮）、精神疾病等。
- 过敏史：特别是对药物（如抗生素、局麻药）、金属材料（如钛、镍）的过敏史。
- 用药史：长期服用的药物（特别是抗凝药如华法林、阿司匹林；双膦酸盐类；糖皮质激素；免疫抑制剂等）。
- 手术史：特别是头颈部手术史、放疗史。
- 吸烟史、饮酒史。
- 妊娠或哺乳期状态（对女性患者）。
- 口腔专科病史：
- 既往口腔疾病史（如严重牙周炎、颞下颌关节紊乱病、口腔癌病史等）。
- 既往种植牙史（如有，记录位置、时间、品牌、目前情况）。
- 修复史（活动义齿、固定桥、贴面等）。
- 全身健康状况：
口腔临床检查
- 一般口腔检查：
- 口腔卫生状况：菌斑指数、牙石指数、牙龈指数、牙周探诊深度（尤其邻牙及缺牙区）。
- 黏膜检查：有无溃疡、白斑、红斑、瘘管、炎症等。
- 唾液腺功能及唾液流量评估。
- 缺牙区检查：
- 缺牙情况： 精确记录缺失牙的牙位（国际牙科联合会编号）、数量。
- 间隙分析： 缺牙近远中向间隙、垂直向间隙（高度）是否足够？是否需要骨增量？
- 邻牙状态： 邻牙有无龋坏、缺损、牙髓活力、牙周状况（探诊深度、附着丧失、松动度）、倾斜、移位？
- 对颌牙状态： 对颌牙是天然牙还是修复体？有无伸长、过度萌出、早接触、干扰？咬合关系如何？
- 缺牙区牙槽嵴： 形态（刃状、平坦、凹陷）、宽度、高度（可通过触诊初步评估）、质地（软硬）、黏膜厚度、角化龈宽度（非常重要，影响长期稳定性）。
- 咬合检查：
- 静态咬合关系：正中关系位、正中咬合位。
- 动态咬合关系：前伸、侧向运动有无早接触、干扰、创伤性咬合。
- 垂直距离、息止颌位关系。
- 颞下颌关节检查：
- 关节区有无压痛、弹响、杂音。
- 下颌运动范围、开口型。
- 咀嚼肌有无压痛。
影像学检查
- 常规X线片：
- 根尖片： 用于评估缺牙区近远中邻牙的牙根、牙槽骨高度、骨密度、有无根尖病变,可初步观察缺牙区骨高度。
- 全景片： 全局观察上下颌牙列、牙槽骨情况、重要解剖结构（如下颌神经管、上颌窦、颏孔位置）、邻牙及对颌牙情况、其他潜在病变,是基础筛查。
- 锥形束CT：
- 核心检查！ 这是种植术前评估的金标准。
- 骨高度（缺牙区牙槽嵴顶至上颌窦底/下颌神经管的最小距离）。
- 骨宽度（牙槽嵴顶颊舌向宽度）。
- 骨密度（Hounsfield值）。
- 重要解剖结构的位置、形态、与缺牙区的距离（下颌神经管、颏孔、上颌窦、鼻腭孔等）。
- 邻牙牙根位置、方向、有无病变。
- 缺牙区骨缺损的类型和程度。
- 三维重建： 直观展示骨量、种植体植入的理想位置、角度、深度。
- 研究模型：
- 取模： 记录患者的口腔解剖形态、咬合关系。
- 用途： 术前诊断分析、手术导板设计、修复体设计、医患沟通、方案演示、长期随访对比。
- 咬合记录：
记录正中关系位、垂直距离、上下颌关系（用于修复体设计）。
实验室检查（根据患者情况选择）
- 常规检查：
- 血常规、凝血功能（PT, INR, APTT - 尤其对于服用抗凝药者）。
- 血糖、糖化血红蛋白（糖尿病患者）。
- 肝肾功能（长期服药或全身状况不佳者）。
- 传染病筛查：
乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病（HIV）等（根据医院规定和患者风险因素）。
- 骨密度检查： 对于疑似骨质疏松患者，可能需要DEXA扫描评估全身或颌骨骨密度（非必需，但可作为参考）。
- 其他： 根据患者具体病史可能需要的特殊检查（如心电图、心功能评估等）。
诊断与治疗计划
- 诊断：
- 牙列缺损的诊断（Kennedy分类或Applegate分类）。
- 缺牙区牙槽骨状况的诊断（骨量不足、骨缺损类型等）。
- 邻牙及对颌牙的诊断。
- 咬合关系诊断。
- 全身健康状况评估结论（是否适合种植？有何风险？）。
- 治疗计划：
- 明确治疗目标： 恢复功能、改善美观、长期稳定。
- 治疗方案选择：
- 种植修复方案（单颗、多颗、全口/半口固定桥、覆盖义齿等）。
- 是否需要骨增量手术（GBR, 上颌窦提升, 骨劈开等）？选择何种术式？
- 是否需要软组织增量（如游离龈瓣移植）？
- 种植体系统选择（品牌、型号、直径、长度、表面处理）。
- 修复方案选择（基台类型、牙冠材料）。
- 手术及修复时间表（分阶段或即刻修复）。
- 替代方案： 活动义齿、固定桥（需磨除健康牙体）等,并说明其优缺点。
- 预期效果： 功能恢复程度、美观改善程度、成功率预估。
- 风险告知： 详细说明种植手术及修复可能存在的风险、并发症（如感染、神经损伤、种植体失败、骨吸收、美学问题等）及应对措施。
- 费用预估： 手术费、种植体费、基台费、牙冠费、骨增量费、麻醉费、检查费等。
- 术后维护计划： 口腔卫生指导、定期复查安排。
知情同意
- 知情同意书签署：
- 详细记录医患沟通内容，患者已充分了解病情、治疗方案、替代方案、风险、预后、费用等。
- 患者表示理解并同意接受种植治疗。
- 患者签字（或法定代理人签字），医生签字,日期。
初步治疗记录（如已进行）
- 如果在初诊时已进行了初步处理（如洁治、拔除松动邻牙、简单取模等），需记录操作过程、所用材料、患者反应等。
医生签名
- 由制定和记录检查内容的种植医生或主诊医生亲笔签名。
记录的重要性
- 法律依据： 是处理医疗纠纷、证明医疗行为规范性的重要证据。
- 诊疗依据： 是制定个性化治疗方案、确保治疗安全有效的科学基础。
- 沟通桥梁： 是医患之间清晰沟通病情、方案、风险的有效工具。
- 教学科研： 是总结经验、进行学术研究和教学的重要资料。
- 连续性保障： 确保不同医生、不同时期对同一位患者的治疗具有连续性和一致性。
一份详尽、准确、规范的种植牙检查记录，是种植治疗成功的基石，它不仅涵盖了患者全面的口腔和全身信息，更体现了医生的专业判断、风险意识和负责任的态度，记录应使用专业术语，客观描述，并妥善保存（通常要求保存多年甚至终身），在数字化时代，电子病历系统已成为主流,但仍需确保信息的完整性和可追溯性。
