牙齿矫正治疗知情同意书/合同
甲方（医疗机构/诊所）：
- 名称：
- 地址：
- 联系电话：
- 执业许可证号：
- 接诊医生（正畸专科医生）姓名及执业证书编号：
乙方（患者/监护人）：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号：
- 联系电话：
- 紧急联系人及电话：
- 住址：
- （如为未成年人）监护人姓名、关系、身份证号、联系电话：
鉴于：
- 乙方存在牙齿排列不齐、咬合异常、颌骨发育问题等（具体描述：_____），需要进行正畸治疗。
- 甲方具备合法的医疗机构执业资质和正畸诊疗能力,由甲方医生为乙方提供正畸治疗服务。
- 乙方在充分了解相关信息后,自愿选择甲方进行正畸治疗。
经双方友好协商,达成如下协议：
第一条 治疗目标与方案
- 初步诊断： 甲方医生已对乙方进行口腔检查、模型分析、X光片检查（全景片、头颅侧位片等，具体列出）等，初步诊断为：_____。
- 治疗目标： 双方确认本次正畸治疗的主要目标是：
- 排齐牙齿
- 调整咬合关系
- 改善面部美观
- 改善口腔功能（咀嚼、发音等）
- （其他具体目标：_____）
- 治疗方案：
- 矫治器类型： （传统金属托槽、陶瓷托槽、自锁托槽、隐形矫治器如隐适美/时代天使等）
- 拔牙计划： （如需要）拟拔除的牙齿：____颗（具体牙位：____），拔牙原因及必要性已由甲方医生向乙方详细说明。
- 治疗周期预估： 预计治疗时间约为 ____ 个月，实际治疗时间可能因个体差异、合作程度、生长发育等因素延长或缩短。
- 主要治疗步骤： （简述：如粘接托槽、更换弓丝、使用附件、调整咬合、保持器佩戴等）
- 附件/辅助装置： （如需要，种植支抗、扩弓器、牵引装置等）
- 方案确认： 乙方已仔细阅读并理解甲方提供的治疗方案（包括方案书、模型、X光片、模拟效果图等），对方案表示认可并同意按此方案进行治疗，甲方承诺按方案实施治疗，但保留根据治疗进展和乙方实际情况进行必要、合理调整的权利，调整方案前将及时与乙方沟通并取得乙方同意（或书面知情同意）。
第二条 治疗费用及支付方式
- 费用总金额： 本次正畸治疗总费用为人民币（大写）：_____元整（小写：￥____元），此费用包含：
- 初诊检查费（含X光片）
- 矫治器费（托槽、弓丝、附件等）
- 粘接、调整、复诊费
- 拔牙费（如适用，通常包含在总费中或单独注明）
- 保持器制作费（通常包含1-2副标准保持器）
- （其他包含项目：_____）
- 不包含费用： 以下费用不包含在上述总金额内，由乙方另行承担：
- 治疗过程中因牙齿严重龋坏、牙髓炎、根尖周炎、牙周病等产生的治疗性牙科治疗费用（如补牙、根管治疗、牙周刮治、拔除额外牙齿等）。
- 因意外事故、外伤导致的矫治器损坏或牙齿损伤产生的费用。
- 因乙方未遵医嘱（如口腔卫生维护不当、未按时复诊、自行调整矫治器、不佩戴保持器等）导致的治疗延长、并发症或额外治疗产生的费用。
- 保持器损坏、丢失或需要额外制作/调整的费用（通常有单独收费标准）。
- 其他未明确包含在总费用内的项目（需具体列出）。
- 支付方式：
- 选项一（一次性支付）：乙方应于本合同签订之日/治疗前支付总金额的100%，即￥____元。
- 选项二（分期支付）：乙方同意按以下方式分期支付：
- 首期（签约/粘接托槽时）：￥____元（占总金额的__%）
- 第二期（约____个月后）：￥____元（占总金额的__%）
- 第三期（约____个月后）：￥____元（占总金额的__%）
- （如有更多期，请继续列出）
- 支付方式： 现金、银行转账（账户信息：_____）、刷卡（需注明手续费承担方）、微信/支付宝（需注明手续费承担方）。
- 发票： 甲方在收到款项后，应向乙方提供合法有效的医疗收费发票。
- 逾期支付： 如乙方未按约定时间支付费用，每逾期一日，应按应付未付金额的‰向甲方支付违约金，逾期超过日，甲方有权暂停治疗，直至乙方付清欠款及违约金，逾期超过____日，甲方有权单方面解除本合同，并要求乙方承担由此造成的损失（如已产生的材料费、医生劳务费等）。
第三条 治疗流程与双方义务
- 甲方义务：
- 指派具备资质的正畸医生为乙方提供诊疗服务。
- 严格按照双方确认的治疗方案和医疗规范进行操作。
- 向乙方详细解释治疗方案、预期效果、潜在风险、注意事项及配合要求。
- 安排合理的复诊时间（通常为4-8周一次），及时处理治疗中出现的问题。
- 保障治疗环境的安全、卫生。
- 妥善保管乙方的病历资料、模型、X光片等诊疗信息，依法保护患者隐私。
- 治疗结束后,按约定为乙方制作并交付保持器，并指导正确佩戴和使用。
- 提供必要的术后随访和保持期指导。
- 乙方义务：
- 如实向甲方提供个人健康信息（特别是全身性疾病史、药物过敏史、牙周病史、口腔不良习惯等），签署《健康状况告知书》。
- 遵守甲方的诊疗安排,按时复诊，如需更改复诊时间，应至少提前____个工作日通知甲方，无故缺席复诊可能导致治疗延误、效果不佳甚至失败。
- 严格遵医嘱进行口腔卫生维护（使用正畸专用牙刷、牙缝刷、冲牙器、牙线等），保持矫治器及口腔清洁，预防龋齿和牙周病。
- 避免食用过硬、过粘、过大的食物，防止矫治器损坏或脱落。
- 如有矫治器脱落、弓丝刺嘴、弓丝滑出、托槽损坏、疼痛加剧等异常情况，应立即联系甲方并按医嘱处理，切勿自行处理。
- 积极配合治疗,改正口腔不良习惯（如吮指、咬唇、吐舌、口呼吸等）。
- 按时足额支付治疗费用。
- 治疗结束后,必须严格遵医嘱佩戴保持器（通常全天佩戴3-6个月后，改为夜间长期佩戴），这是防止复发、维持疗效的关键，保持器丢失或损坏需及时联系甲方处理。
第四条 治疗风险与并发症（知情同意）
乙方已被告知并理解正畸治疗可能存在以下风险和并发症（包括但不限于）：
- 牙齿及牙周组织风险：
- 牙根吸收： 矫治过程中牙齿移动可能导致牙根尖端变短，通常程度轻微且不影响牙齿功能和寿命，但严重吸收可能导致牙齿松动脱落。
- 牙髓损伤： 牙齿移动过程中可能引起牙髓（牙神经）充血、炎症甚至坏死，可能需要根管治疗。
- 牙釉质脱矿/龋齿： 矫治器周围清洁困难易导致牙釉质脱矿（白垩色斑点）或龋齿（蛀牙），需加强口腔卫生。
- 牙龈炎/牙周炎： 口腔卫生维护不当易导致牙龈红肿、出血、发炎，甚至发展为牙周炎，导致牙槽骨吸收、牙齿松动脱落。
- 牙龈萎缩/黑三角： 牙齿排齐后，可能因牙龈形态或牙根位置导致牙龈萎缩或牙缝变大（黑三角）。
- 牙槽骨改建： 牙齿移动伴随牙槽骨的改建，可能影响牙齿的长期稳定性。
- 咬合与关节风险：
- 咬合创伤： 矫治过程中或结束后可能出现个别牙齿早接触、咬合高点，导致咬合不适、疼痛。
- 颞下颌关节紊乱病： 部分患者可能在治疗期间或治疗后出现关节区疼痛、弹响、张口受限等TMD症状，可能与原有问题、治疗或个体因素有关。
- 美观与效果风险：
- 效果不理想/复发： 由于生长发育、口腔习惯、配合程度、牙周条件、治疗难度、个体差异等多种因素，最终效果可能达不到预期，或治疗后存在一定程度的复发（牙齿轻微移位），复发风险无法完全避免，严格佩戴保持器是关键。
- 面部美观变化： 治疗可能导致面部轮廓（如嘴唇突度、下颌位置）发生预期或非预期的变化。
- 牙根暴露： 牙龈萎缩可能导致牙根部分暴露。
- 矫治器相关风险：
- 口腔溃疡/软组织损伤： 矫治器可能初期刺激口腔黏膜导致溃疡，通常可适应。
- 矫治器损坏/脱落： 外力或饮食不当可能导致托槽、带环、弓丝等损坏或脱落，需及时复诊处理。
- 隐形矫治器贴合度问题： 隐形矫治器可能因附件粘接、牙齿移动等原因导致贴合不佳，需调整或重做。
- 其他风险：
- 疼痛与不适： 治疗初期、每次加力后及治疗过程中可能出现牙齿酸痛、咀嚼无力等不适，通常几天内缓解。
- 过敏反应： 对矫治器材料（如镍钛合金）或粘接剂极少数人可能过敏。
- 神经损伤： 极罕见情况下可能损伤下牙槽神经等，导致下唇麻木。
- 治疗时间延长： 因各种因素可能导致治疗时间超过预估。
- 需要额外治疗： 如治疗中发现未预见的问题（如埋伏牙阻生、严重骨性问题需正颌手术等），可能需要额外的治疗或转诊。
乙方确认： 已仔细阅读并充分理解上述所有潜在风险和并发症，知晓任何医疗行为均存在固有风险，乙方自愿承担选择正畸治疗可能带来的上述风险，并同意在治疗过程中如发生相关并发症，甲方将按医疗原则进行处理，但甲方不承担因这些固有风险或乙方自身原因（如不配合、不遵医嘱）导致的所有后果（包括但不限于额外费用、效果不佳、牙齿损伤等），乙方理解并接受正畸治疗无法达到100%完美效果。
第五条 隐私保护
- 甲方承诺严格遵守国家相关法律法规（如《基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《民法典》等）及医疗行业规范，保护乙方的个人隐私和医疗信息。
- 甲方不得向任何无关第三方泄露乙方的病历资料、诊断信息、治疗过程、影像资料（X光片、照片等）及本合同内容，法律法规要求或乙方书面同意的除外。
- 甲方仅在诊疗、教学、科研（需匿名化处理）或法律规定的范围内使用乙方的诊疗信息。
- 乙方同意甲方为诊疗、教学、科研或法律需要，在保护隐私的前提下使用其匿名化的诊疗资料。
第六条 保密条款
双方应对在合作过程中获知的对方的商业秘密、技术信息、患者信息等承担保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露，本保密义务在本合同终止后持续有效。
第七条 合同的变更、解除与终止
- 变更： 本合同履行过程中，如需变更治疗方案、费用或条款，须经双方协商一致并签订书面补充协议。
- 甲方解除权： 乙方出现以下情况时，甲方有权单方解除合同：
- 提供虚假健康信息,严重影响治疗安全或方案制定。
- 无正当理由多次缺席复诊,严重影响治疗进度和效果。
- 严重违反医嘱,特别是口腔卫生维护极差或拒不佩戴保持器，导致治疗失败或严重并发症。
- 逾期支付费用超过约定期限,经甲方催告后仍不支付。
- 存在其他严重违反合同义务的行为。
- 甲方解除合同后,有权扣除已发生的合理费用（如材料费、已进行的诊疗劳务费等），剩余费用（如有）应退还乙方。
- 乙方解除权：
- 治疗开始前： 乙方有权在治疗开始前（通常指粘接矫治器前）单方面解除合同，甲方应扣除已发生的检查、模型、方案设计等合理费用后，退还剩余款项。
- 治疗开始后： 乙方在治疗开始后（粘接矫治器后）单方面要求终止治疗，视为乙方违约，甲方有权根据治疗进度和已发生的实际成本（包括但不限于矫治器材料费、已粘接的托槽/带环费、已进行的诊疗劳务费、模型费、X光片费等）进行结算，乙方应支付已发生且不可退还的费用，具体结算方式可约定：_____。
- 不可抗力： 因地震、火灾、战争、疫情、政府行为等不可抗力因素导致合同无法继续履行的，双方均不承担违约责任，可根据实际情况协商变更或解除合同。
- 合同终止： 治疗结束，甲方交付保持器并完成保持期指导后，本合同自动终止，但关于保密、隐私、争议解决等条款的效力持续有效。
第八条 违约责任
- 除本合同另有约定外,任何一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。
- 甲方未按约定提供合格诊疗服务,造成乙方人身或财产损害的，应承担相应的赔偿责任（依据《民法典》侵权责任编及医疗损害责任相关规定）。
- 乙方违反本合同义务（如不按时复诊、不维护口腔卫生、不佩戴保持器、逾期付款等）导致治疗失败、效果不佳、产生额外费用或损害的，由乙方自行承担相应后果，并可能需赔偿甲方因此遭受的损失（如材料浪费、医生时间成本等）。
第九条 争议解决
因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,双方应首先友好协商解决；协商不成的，按以下第____种方式解决：
- 提交__仲裁委员会仲裁。
- 依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第十条 其他约定
- 知情同意书： 乙方已单独签署《正畸治疗知情同意书》、《健康状况告知书》、《口腔卫生宣教同意书》、《拍片知情同意书》（如适用）等文件，确认已充分了解相关信息。
- 附件： 本合同附件包括（如有）：
- 治疗方案设计书及效果图
- 口腔曲面断层片、头颅侧位片等影像资料
- 口腔模型（或模型照片）
- 乙方签署的各项知情同意书
- 其他双方确认的文件 附件是本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。
- 通知送达： 本合同约定的通知，以书面形式（包括邮件、短信、微信等可留存记录的方式）按本合同载明的地址或联系方式送达，视为有效送达，乙方联系方式变更应及时通知甲方。
- 合同生效： 本合同自甲乙双方法定代表人/负责人或授权代表签字并加盖甲方公章（或合同专用章），乙方本人（或其法定监护人）签字（捺印）之日起生效。
- 合同份数： 本合同一式份，甲方执份，乙方执____份，具有同等法律效力。
甲方（医疗机构/诊所）： （盖章） 法定代表人/授权代表（签字）： 日期：年月日
乙方（患者/监护人）： （签字捺印） 日期：_____年月日
（如为未成年人，监护人需同时签字） 监护人（签字捺印）： 与患者关系： 日期：_____年月日
签订前的重要提示（给患者/家长）
- 仔细阅读： 务必逐字逐句阅读合同所有条款，特别是费用明细、包含/不包含项目、风险告知、双方义务、解约条款、违约责任等，不理解的地方一定要问清楚！
- 确认方案： 确保合同中的治疗方案（矫治器类型、拔牙计划、周期预估）与医生口头讲解和书面方案一致，要求查看效果图、模型、X光片。
- 费用透明： 问清楚所有费用，总费用包含哪些？不包含哪些？是否有隐藏收费？分期计划是否合理？违约金比例是否过高？索要正规发票。
- 风险知情： 认真阅读“风险与并发症”部分，理解正畸治疗不是零风险的，可能存在效果不理想、复发、牙齿损伤等可能性，确认自己能接受这些风险。
- 义务明确： 明确自己需要做什么（按时复诊、保持卫生、佩戴保持器）以及做不到的后果，了解医生的义务和诊所的责任范围。
- 解约条款： 重点看清楚如果自己想提前终止治疗，费用如何结算？哪些费用不能退？如果诊所违约怎么办？
- 隐私保护： 确认合同中有隐私保护条款。
- 保留证据： 签字前，自己保留一份完整的合同原件（包括所有附件），支付费用时保留好凭证（发票、收据、转账记录）。
- 签字确认： 确认所有信息无误后，本人（或法定监护人）亲笔签字并按手印，未成年人必须由监护人签字。
- 咨询专业人士： 如果对合同条款有重大疑虑，特别是涉及金额巨大或复杂条款时，可以咨询独立的专业律师。
一份严谨的牙齿矫正合约是保障你顺利、安心完成治疗的重要基础，务必认真对待！
