牙齿矫正病历怎么写？专家详解关键要素+规范模板，避免矫正踩坑

在牙齿矫正治疗中，病历不仅是记录患者口腔状况的“医疗档案”，更是医生制定方案、跟踪进展、规避风险的核心依据，很多患者初次矫正时会有疑问：“病历到底要写什么？会不会太复杂？”其实规范的牙齿矫正病历，既能帮助医生全面评估病情，也能让患者清晰了解自己的治疗进程，今天作为牙科专家兼内容策划，我将从核心要素、书写规范、模板示例三方面，详细拆解“牙齿矫正病历怎么写”，助你避开矫正路上的“信息差”。

先搞懂：为什么牙齿矫正病历这么重要？

牙齿矫正不是“套上牙套那么简单”，它涉及牙齿移动、咬合调整、面部美学甚至全身健康，一份完整的病历，相当于矫正治疗的“导航地图”，作用体现在三个维度：

• 医生视角：通过病历系统收集患者信息，精准诊断错颌类型（如牙列拥挤、深覆合、地包天等），制定个性化方案，避免盲目操作；
• 患者视角：病历是“治疗说明书”，让患者清楚了解自身问题、方案设计依据及预期效果，增强治疗依从性；
• 法律视角：病历是医疗纠纷的重要证据，规范记录能保护医患双方权益，尤其涉及复杂矫正或治疗并发症时，作用不可替代。

牙齿矫正病历的核心组成部分（附详细说明）

根据《口腔正畸学》诊疗规范及临床实践，牙齿矫正病历需包含12大核心模块，缺一不可，以下是每个模块的具体内容及书写要点，医生可参考,患者也可借此了解自己的病历是否完整。

▍1. 患者基本信息：身份识别的“身份证” 姓名、性别、年龄（精确到岁月，如“12岁3个月”）、联系方式、就诊日期、病历号（唯一标识）。

书写要点：

• 年龄对矫正方案影响极大（如青少年处于生长发育期，可能用生长改良治疗；成年人需考虑牙周状况）；
• 联系方式需确保畅通，方便复诊提醒及紧急情况沟通。

▍2. 主诉：患者最想解决的“核心问题” 患者就诊的主要原因，用1-2句话概括，需包含“症状+部位+时长”。

示例：

• “上牙前突，影响美观2年，要求矫正”；
• “下牙拥挤，刷牙时食物嵌塞1年，伴刷牙出血”；
• “后牙咬合无力，伴颞下颌关节弹响半年”。
  书写要点：避免笼统表述（如“牙齿不好看”），需具体到症状（前突、拥挤、深覆合等）和持续时间，这是医生制定治疗目标的起点。

▍3. 现病史：从“发现问题”到“就诊前”的完整过程 详细记录牙齿问题的发生、发展、曾接受的治疗及效果，需包含“时间线+关键事件”。

必写项：

• 何时发现牙齿异常（如“换牙期乳牙早失，导致恒牙排列不齐”）；
• 是否做过相关治疗（如“曾在其他诊所拔过4颗前磨牙”“戴过半年活动矫治器”）；
• 是否有加重或缓解因素（如“随着年龄增长，上牙前突更明显”“夜间磨牙后咬合不适加重”）；
• 伴随症状（如“咬合疼痛、关节弹响、发音不清”等）。
  示例：“患者10岁时发现上牙前突，当时未重视，1年前因同学嘲笑要求矫正，外院检查建议拔牙，患者及家属犹豫，遂今日来诊，否认磨牙、张口习惯，无关节疼痛史。”

▍4. 既往史与全身情况：排除“矫正禁忌证”的关键

• 全身病史：有无慢性病（糖尿病、心脏病、甲亢等）、出血性疾病、传染病（乙肝、梅毒等）、过敏史（药物、材料过敏）；
• 口腔病史：有无牙周炎、龋齿、牙髓炎、颞下颌关节紊乱病（TMD）、正畸治疗史（如有需记录方案、时间、效果）；
• 不良习惯：吮指、吐舌、咬唇、口呼吸、夜磨牙等（需记录频率和持续时间，如“每晚口呼吸睡眠，持续3年”）。
  书写要点：
• 糖尿病患者血糖未控制前不宜矫正（易导致牙周问题）；
• 严重的牙周炎需先牙周治疗，待病情稳定后再正畸；
• 不良习惯是导致错颌的重要原因，矫正期间必须纠正，否则会影响效果。

▍5. 口腔临床检查：牙齿、咬合、面部的“全面扫描”

这是病历的核心部分，需通过“视诊、探诊、扪诊、咬合检查”完成，具体包括：

（1）一般情况

• 牙齿数目：有无多生牙、缺失牙（先天/后天）、阻生牙（如智齿）；
• 牙齿形态：有无畸形牙（锥形牙、过小牙）、釉质发育不全；
• 口腔卫生：牙菌斑指数（PLI）、牙龈指数（GI）、有无牙结石、软垢。

（2）牙齿排列与咬合关系

• 牙列拥挤/稀疏：计算“拥挤度”（现有牙弓长度-必需牙弓长度，如“下牙弓拥挤度5mm”）；
• 前牙覆合、覆盖：如“深覆合Ⅲ°（上前牙盖下前牙牙冠2/3以上）”“深覆盖8mm（上前牙切端到下前牙唇面的距离）”；
• 后牙咬合关系：中性咬合、近中咬合（III类错颌）、远中咬合（II类错颌），有无锁合、反合（个别/全口）；
• 中线：上下牙弓中线是否对齐，偏移方向及距离（如“上牙中线右偏2mm”）。

（3）牙周检查

• 牙龈颜色、形态（有无红肿、退缩）、牙周袋深度（正常≤3mm）、附着丧失、牙齿松动度（I°-III°）。

（4）口腔功能检查

• 咀嚼功能：有无疼痛、无力；
• 发音功能：有无舌根音、卷舌音发音不清；
• 颞下颌关节：有无弹响、疼痛、开口受限（张口度正常约3.7-4.5cm）。

▍6. X线检查：肉眼看不到的“内部地图”

X光是正畸诊断的“透视镜”，必拍片包括：

（1）曲面断层片（全景片）

• 观察全口牙齿发育情况（有无阻生牙、多生牙、牙根吸收）；
• 牙根形态（有无弯曲、融合）、牙槽骨高度（有无骨吸收）。

（2）头颅侧位片（正畸“黄金片”）

• 测量骨骼关系（如ANB角判断上下颌前后位置关系，SNA角、SNB角）；
• 测量牙齿倾斜度（如U1-SN角判断上前牙突度）；
• 分析软组织侧貌（鼻唇角、唇突度，评估面型改善空间）。

（3）根尖片（必要时）

• 单颗牙根尖周情况（有无炎症、根管治疗是否完善）；
• 牙槽骨骨量评估（种植或正畸移动牙齿的参考）。

书写要点：需记录“拍摄日期、设备型号、测量结果”，如“头颅侧位片示ANB角5°（正常2°-4°），提示轻度骨性II类错颌”。

▍7. 模型分析：牙齿移动的“3D预演” 取工作模型（需标注上下颌、左右侧、中线），进行以下分析：

• 牙弓测量：牙弓长度、宽度、 Bolton指数（上下颌牙量比例，不匹配会导致咬合问题）；
• 拥挤/间隙计算：与X线检查的拥挤度相互印证；
• Spee曲线：下颌牙列的纵颌曲线深度（过深易导致咬合创伤，过浅影响稳定性）。

▍8. 诊断：明确“问题清单”与“类型”

诊断需分层次，从“症状→病因→类型”，最终给出“正畸诊断名称”。

（1）诊断分类

• 主要诊断：核心错颌问题，如“安氏II类错颌， division 1分类”（上牙前突、下牙后缩）；
• 次要诊断：伴随问题，如“牙列拥挤（上颌4mm，下颌5mm）”“深覆合III°”；
• 病因诊断：如“不良习惯（吐舌）导致的开颌”“骨性III类错颌（遗传因素）”。

（2）诊断示例

“主诉：上牙前突，要求矫正。
诊断：1. 安氏II类错颌， division 1分类；2. 牙列拥挤（上颌3mm，下颌2mm）；3. 深覆盖8mm，深覆合II°；4. 上牙中线右偏1.5mm；5. 全身健康，无正畸禁忌证。”

▍9. 治疗方案：个性化“矫正路线图”

根据诊断制定方案，需包含以下内容：

• 治疗目标：短期（如排齐牙齿）、长期（如稳定咬合、改善面型）；
• 治疗方法：
  • 矫治器选择（金属托槽、陶瓷托槽、隐形矫正、舌侧矫正）；
  • 是否拔牙（拔牙原则：拥挤度、突度、面型、支抗需求，如“拔除14、24、34、44四颗前磨牙”）；
  • 是否辅助治疗（如扩弓器、摇椅弓、种植体支抗、牙周联合治疗）；
• 治疗流程：分阶段说明（如“排齐期（6个月）→关闭拔牙间隙（8个月）→精细调整（4个月）→保持器佩戴”）；
• 风险与预期：告知患者可能风险（如牙根吸收、复发、关节不适）及预期效果（如“侧貌改善，前牙覆覆盖正常”）。

▍10. 知情同意书：医患沟通的“法律保障”

需患者及家属签字确认，内容包括：

• 治疗方案、预期效果、潜在风险；
• 患者配合义务（如按时复诊、保持口腔卫生、避免啃硬物）；
• 费用明细及支付方式；
• 医生与患者责任划分（如患者未遵医嘱导致的治疗失败，责任自负）。

▍11. 治疗过程记录：动态跟踪的“进度条”

每次复诊需记录：

• 时间：复诊间隔（通常4-6周）；
• ：更换弓丝、调整牵引力、添加附件等；
• 牙齿变化：如“上牙排齐，拔牙间隙关闭3mm”“覆合改善至I°”；
• 患者反馈：有无疼痛、不适，口腔卫生状况；
• 下一步计划：如“下颌更换0.018×0.025mm不锈钢丝，继续关闭间隙”。

▍12. 总结与预后：治疗结束后的“复盘报告”

矫正结束后需完成总结：

• 治疗效果：与治疗目标对比（如“牙齿排齐，咬合稳定，侧貌改善明显”）；
• 保持建议：保持器类型（ Hawley保持器、透明保持器）、佩戴时间（一般前6个月24小时，之后夜间长期佩戴）；
• 复发风险：如“有深覆合复发可能，需终身保持”；
• 随访计划：定期复查（如保持期每3-6个月复查1次）。

牙齿矫正病历模板（简化版参考）

以下为临床常用简化模板，医生可根据实际情况补充细节，患者可借此了解病历应包含哪些信息：

牙齿矫正病历

患者基本信息
姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁X月 联系方式：XXXXXXXXXXX
就诊日期：202X年X月X日 病历号：XXXXXX

主诉：上牙前突5年，要求矫正。

现病史：5年前无明显诱因出现上牙前突，逐渐加重，影响美观，否认口呼吸、吐舌等习惯，无关节疼痛史，未接受过正畸治疗。

既往史：体健，无药物过敏史，无糖尿病、心脏病等慢性病，否认牙周炎史，刷牙易出血。

口腔检查：

• 牙列：上下牙列完整，无多生牙、缺失牙；
• 排列：上牙中度拥挤（拥挤度4mm），下牙轻度拥挤（2mm）；
• 咬合：深覆盖7mm，深覆合II°，上牙中线右偏1mm；
• 牙周：牙龈轻度充血，牙结石（+），牙周袋深度3mm；
• 功能：开口度正常，无关节弹响。

X线检查：

• 曲面断层片：牙根形态正常，无吸收，下颌第三智齿水平阻生；
• 头颅侧位片：ANB角6°（骨性II类），U1-SN角110°（上前牙突度正常值105°±8°），提示上牙唇倾。

诊断：

1. 安氏II类错颌， division 1分类；
2. 牙列拥挤（上颌4mm，下颌2mm）；
3. 深覆盖7mm，深覆合II°；
4. 上牙中线偏斜；
5. 慢性龈炎。

治疗方案：

1. 先进行牙周治疗（全口洁治+龈下刮治），控制炎症；
2. 非拔牙矫治：使用金属自锁托槽，配合0.014-0.018镍钛丝排齐，0.018×0.025不锈钢丝关闭间隙，纠正中线；
3. 预期治疗时间：18-24个月；
4. 保持器：Hawley保持器，夜间长期佩戴。

知情同意：已向患者说明治疗方案、风险（如牙根吸收、复发）及配合义务，患者同意并签字。

治疗过程记录（示例）

• 202X-X-X：初诊，戴入金属自锁托槽，0.014镍钛丝，复诊时间202X-X-X；
• 202X-X-X：更换0.018镍钛丝，牙齿排齐中，无不适，口腔卫生良好；
• 202X-X-X：更换0.018×0.025不锈钢丝，开始关闭拔牙间隙，橡皮链牵引150g。

总结与预后（治疗结束后填写）

• 治疗效果：牙齿排齐，覆盖覆合正常，中线对齐，侧貌改善；
• 保持建议：佩戴Hawley保持器，每晚至少8小时，定期复查；
• 随访：每6个月复查1次，观察稳定性。

书写注意事项：医生与患者都需看

对医生：

1. 客观准确：检查数据需真实，避免主观臆断（如“牙齿拥挤”需有具体测量值）；
2. 动态更新：每次复诊及时记录变化，避免“一次性病历”；
3. 术语规范：使用专业术语（如“安氏II类错颌”），同时向患者通俗解释；
4. 隐私保护：病历资料加密保存，避免信息泄露。

对患者：

1. 主动提供信息：如实告知病史、习惯、过敏史，避免因隐瞒导致治疗风险；
2. 关注病历内容：有权要求医生解释诊断和方案，确保自己充分理解；
3. 保存病历副本：治疗结束后索要病历复印件，便于未来复诊或转诊。

牙齿矫正病历是连接医生、患者与治疗效果的“桥梁”，规范的书写不仅是医疗质量的体现，更是对患者健康的负责，作为患者，了解病历怎么写，能让你更清晰地参与治疗决策；作为医生，严谨的病历记录是专业素养的“试金石”，希望这篇文章能帮你解答疑惑，让牙齿矫正之路更安心、更高效！

如果你有具体的病历疑问或正畸问题，欢迎评论区留言,我会一一解答~