痛点、诉求与协同破局之路

近年来，随着医保制度改革的深化，“三医联动”（医疗、医保、医药）成为深化医改的核心抓手，医保政策作为调节医疗服务行为、保障基金安全的关键杠杆，其落地效果直接关系到医院的运营发展、医护人员的执业积极性，以及患者的就医体验，作为政策执行“最后一公里”的承载者，医院对医保政策的意见既有对改革方向的认同，也有对落地难点的真实反馈，本文基于当前医疗行业实践，梳理医院对医保政策的核心意见，分析深层矛盾，并探索协同破局路径,为政策优化提供参考。

医院对医保政策的五大核心意见：从“执行痛点”到“发展诉求”

支付方式改革：从“被动控费”到“主动提质”的转型困境

DRG/DIP支付方式改革是当前医保政策的“重头戏”，旨在通过“打包付费”引导医院主动控费、优化服务，医院在执行中面临多重挑战：

• 分组与权重匹配度不足：部分病种分组过于笼统（如复杂手术、罕见病未单独分组），导致医院收治重症患者反而亏损，形成“挑病人”“推重症”的逆向选择；
• 成本核算体系滞后：多数医院缺乏精细化的成本核算能力，尤其对人力、耗材、设备折旧等间接成本分摊困难，难以精准测算病种真实成本，导致定价与实际成本脱节；
• 激励机制缺失：改革后医院需在“控费”与“提质”间平衡，但对新技术、新项目的支付政策更新滞后，医院开展创新服务的动力不足。

某三甲医院医保办主任坦言：“DRG要求我们用更少的钱治好病，但肿瘤患者的靶向药、重症患者的ICU费用是刚性的，分组没覆盖这些成本，医院只能‘硬扛’。”

集采政策落地：“降价”与“可及性”的平衡难题

药品耗材集采作为“带量采购”的核心举措，已覆盖多种高值耗材和常用药品，显著降低了患者负担，但对医院而言，集采的“双刃剑”效应明显：

• 供应稳定性存疑：部分低价中选企业产能不足，导致“中标断供”；非中选产品因价格过高被医院拒用，医生面临“无药可用”的困境；
• 合理使用监管压力：集采药品（如高血压、糖尿病常用药）大幅降价后，部分患者因“便宜=无效”产生质疑，医院需额外投入沟通成本；少数医院为完成“集采任务”强制替代，可能影响个体化治疗；
• 医院收入结构调整滞后：集采节省的耗材费用未同步调整医疗服务价格，医院“以药养医”惯性未破，收入结构仍依赖检查和药品，改革红利未能转化为服务能力提升。

医保监管趋严：“合规成本”与“医疗质量”的博弈

随着医保基金监管进入“高压期”，飞行检查、智能监控、信用评价等手段常态化，有效打击了欺诈骗保行为，但医院反映，部分监管政策存在“一刀切”倾向，增加了合规负担：

• 智能监控规则僵化：部分系统将“超说明书用药”“重复检查”直接判定为违规，但实际临床中可能存在合理需求（如肿瘤患者的个体化化疗方案），医生陷入“不敢治”的顾虑；
• 申诉与反馈机制不畅：医院对智能监控结果有异议时，申诉流程复杂、周期长，影响科室绩效和医生积极性；
• 监管与考核脱节：部分地区将“违规金额”作为医院考核核心指标，忽视医疗质量、患者满意度等维度，导致医院为“避责”选择保守治疗，偏离“以患者为中心”的初衷。

政策执行“最后一公里”：部门协同与基层适配不足

医保政策从中央到地方需层层落地，但不同地区、层级的医院面临差异化的执行环境：

• 地方政策“碎片化”：各省（市）医保目录、支付标准、报销比例不统一，跨区域就医结算仍存在障碍，三级医院与基层医疗机构在政策解读、执行标准上存在“温差”；
• 基层医院承接能力薄弱：社区卫生服务中心、乡镇卫生院缺乏专业的医保管理团队，对慢病管理、家庭医生签约服务的医保支付政策理解不深，导致政策红利在基层“打折扣”；
• 部门协同效率低：医保、卫健、药监等部门数据共享不足，例如医院需同时向医保局提交费用数据、向卫健局报送质量数据，重复填报增加行政负担。

医务人员激励：价值与回报的“倒挂”问题

医保政策的最终执行者是医护人员，但其激励与政策目标尚未完全匹配：

• 劳务价值未被充分体现：DRG/DIP付费下，技术劳务含量高的服务（如手术、护理）定价偏低，而检查、检验等物化服务占比过高，导致医生“多做手术不如多做检查”的收入倒挂；
• 绩效考核与医保脱节：部分医院将“医保结余”直接作为科室考核指标，但未考虑病例组合指数（CMI）差异，导致收治重症患者的科室反而被扣罚；
• 职业发展支持不足：对参与临床路径优化、DRG管理培训的医护人员缺乏专项激励，政策落地的“毛细血管”未能充分疏通。

医院意见的深层逻辑：三方目标的动态平衡

医院对医保政策的意见，本质上是医保基金“保基本”、医院“可持续”、患者“得实惠”三方目标的动态平衡问题。

• 医保端：面临基金收支压力（2025年医保基金累计结余3.6万亿元，但老龄化、慢性病高发导致支出增速持续高于增速），需通过支付改革、集采等手段“控费”；
• 医院端：在公益性与经营性间挣扎，政府投入不足（2025年政府卫生投入占医院总收入的30%左右），需依赖医保结算和业务收入维持运营；
• 患者端：期待“看得起病、看得好病”，但对医疗费用敏感，对服务质量要求提升。

当政策过度侧重“控费”而忽视医院实际成本、当监管过于严格而压缩合理医疗空间时，医院的抵触情绪便随之产生，反之，若政策缺乏刚性约束，又可能导致基金滥用、医疗费用上涨,最终损害患者利益。

协同破局：构建“政策-医院-患者”良性互动生态

解决医院对医保政策的意见，需从“单向管控”转向“协同治理”，在政策制定、执行、反馈的全流程中纳入医院视角,实现三方共赢。

政策制定：从“顶层设计”到“基层适配”的精准施策

• 优化支付方式分组与权重：建立“临床真实数据+医保政策”动态调整机制，对复杂病种、新技术设置“特殊病例清单”，允许合理费用单独核算；推动DRG/DIP与医院等级、科室能力挂钩，避免“一刀切”考核。
• 完善集采“配套政策”：建立中选企业产能预警和替补机制，保障供应稳定；允许医疗机构在合理范围内选择非中选产品（如患者个体化需求），并纳入医保合规范围；同步调整医疗服务价格，体现技术劳务价值。
• 差异化监管与柔性执法：区分“主观故意骗保”与“客观违规行为”，对临床必需的超说明书用药、复杂检查建立“事前备案、事后评审”机制；简化申诉流程，建立医保部门与医院的“定期沟通会”制度。

医院赋能：从“被动执行”到“主动管理”的能力建设

• 支持医院精细化运营：推动医院建立成本核算信息系统，将DRG/DIP成本细化到病种、科室、医生；对基层医院提供医保管理培训和技术支持，提升政策执行能力。
• 优化内部激励机制：将CMI值、服务质量、患者满意度纳入科室绩效考核，避免“唯结余论”；对开展创新技术、优化临床路径的医护人员给予专项奖励，让“提质增效”成为自觉行动。
• 加强部门协同效率：推动医保、卫健等部门数据共享，建立“一站式”申报平台，减少医院重复填报；探索“医保信用医院”评价体系，对合规记录良好的医院简化检查流程。

患者参与：从“政策接受者”到“共同治理者”的角色转变

• 提升政策透明度：通过医院官网、公众号、宣传栏等渠道，用通俗语言解读医保政策（如DRG结算流程、集采药品优势），减少患者误解。
• 畅通反馈渠道：建立“患者-医院-医保”三方沟通机制，定期召开患者座谈会，收集对医保政策的意见；开通医保服务热线，及时解决患者结算、报销中的问题。

医保政策改革是系统工程，医院的意见不是“阻力”，而是优化政策的“富矿”，唯有在政策制定中倾听医院声音，在执行中给予医院支持，在监管中体现医院温度，才能实现“基金安全、医院发展、患者受益”的多赢目标，随着“三医联动”的深化，医院与医保部门将从“博弈关系”转向“合作伙伴”，共同推动医疗服务体系向更高质量、更可持续的方向发展。