2025最新版！欺诈骗保医保政策培训全攻略：从政策解读到实操避坑

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行关乎社会公平正义和民生福祉，近年来，随着医保覆盖范围扩大、基金规模增长，欺诈骗保行为也呈现隐蔽化、多样化趋势，不仅侵蚀基金安全，更损害了广大参保人的切身利益。强化欺诈骗保医保政策培训，已成为医保监管部门、医疗机构、定点药店及参保群众的“必修课”，本文结合2025年最新政策法规与监管实践，从政策要点、培训重点、实操避坑到案例警示，为不同群体提供系统化培训指南,助力筑牢医保基金安全防线。

2025年欺诈骗保政策核心解读：哪些红线碰不得？

2025年，医保基金监管政策持续加码，国家医保局联合多部门先后印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《关于进一步规范医保定点医疗机构医保基金使用管理的通知》等文件，明确“零容忍”打击欺诈骗保的总体要求，掌握最新政策要点,是开展有效培训的前提。

（一）政策法规“新框架”：从“被动监管”到“主动防控”

1. 法律依据升级
   《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）仍是核心法规，2025年监管重点聚焦“条例”落地执行，明确“谁经办、谁负责；谁使用、谁负责”的责任体系。《刑法》第266条“诈骗罪”及最新司法解释，对骗保金额较大、情节严重的行为，可追究刑事责任（最高无期徒刑）。
   例：某医院通过虚构医疗服务、串换药品骗取医保基金200万元以上，直接责任人将被以“诈骗罪”追究刑责。

2. 监管范围扩大
   从传统的住院、购药延伸至门诊统筹、互联网医保、慢病管理、医保支付改革项目（如DRG/DIP）等全场景，对“互联网+”医保服务，重点查处“在线诊疗流于形式”“虚构远程医疗服务”等行为；对门诊慢病，严查“冒名就医”“超量开药”“倒卖药品”等。

（二）欺诈骗保“重灾区”：高频行为需警惕

根据国家医保局2025年通报数据，“三假”（假病人、假病情、假票据）仍是主要问题，占比超60%，2025年新增对“分解住院”“挂床住院”“过度医疗”等行为的细化认定标准：

• 医疗机构端：
  ✘ 分解住院：将一次入院分多次结算，套取更高支付标准；
  ✘ 挂床住院：病人未实际住院，伪造病历、检查报告；
  ✘ 串换项目：将非医保项目（如美容、保健）串换为医保项目（如治疗性服务）；
  ✘ 虚计费用：虚构检查、检验、治疗，或提高收费标准。

• 定点药店端：
  ✘ 串换药品：将化妆品、日用品等串换为医保药品出售；
  ✘ 虚构售药：空刷医保卡套现，或为参保人员兑换现金、购物卡；
  ✘ 超范围经营：违规销售非医保商品，或为非定点机构提供医保结算服务。

• 参保人员端：
  ✘ 冒名就医：使用他人医保凭证就医、购药；
  ✘ 超量取药：利用慢病处方重复开药、倒卖药品牟利；
  ✘ 伪造证明：伪造病历、诊断证明、票据等骗取医保待遇。

欺诈骗保医保政策培训：不同群体“精准滴灌”指南

培训需立足不同群体的职责与风险点，避免“一刀切”，以下是针对医保监管人员、医疗机构/药店从业人员、参保群众三类核心对象的培训重点设计：

（一）对医保监管人员：提升“发现-处置-预防”全链条能力

培训目标：打造“懂政策、精业务、善执法”的监管队伍，从“事后处罚”转向“事前预警、事中干预”。

1. 政策法规深度解读：

   • 系统学习《条例》《刑法》相关条款，明确各类欺诈骗保行为的“构成要件”“处罚标准”（如“骗取医保基金，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任”）。
   • 掌握2025年新规：如《医疗保障基金使用信用评价管理办法》，对医疗机构、药店实行“信用积分+分级分类监管”，积分低者将被限制或取消定点资格。

2. 监管技能实战演练：

   • 数据筛查技巧：通过医保智能监控系统，识别“异常住院频次”“超适应症用药”“检查检验结果矛盾”等风险点（如某参保人1个月内在不同医院住院5次，系统自动预警）。
   • 现场检查方法：病历核查（重点诊断与治疗措施的匹配性）、费用追溯（核对发票、医嘱、检查报告一致性）、人员询问（核实患者身份、治疗真实性）。
   • 案例复盘：分析“某医院通过‘假病历’骗保案”“药店‘空刷医保卡’案”等典型案件，提炼监管漏洞与应对策略。

3. 沟通与普法能力：

   • 学习如何向医疗机构/药店解读政策“红线”，引导主动整改；
   • 掌握对参保群众的欺诈骗保危害宣传话术，提升公众监督意识。

（二）对医疗机构/药店从业人员：筑牢“合规第一道防线”

培训目标：让每位员工（尤其是医生、药师、收费员）明确“什么能做，什么不能做”，从“被动合规”转向“主动防控”。

1. 医保政策“红线清单”：

   • 医生/护士：严禁“无指征检查”“超适应症用药”“虚构医疗服务”；掌握医保目录（如甲类/乙类药品报销范围）、DRG/DIP支付标准下的合理诊疗规范。
   • 药师：严格执行“四查十对”（查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性），杜绝“串换药品”“超剂量销售”；熟悉医保药品“双通道”管理政策。
   • 收费/结算人员：核对参保人身份信息，严禁“冒名结算”；准确上传费用明细，避免“分解收费”“重复收费”。

2. 内部合规管理机制：

   • 建立“医保基金使用内部审核制度”：设立医保专员，对每笔医保费用进行事前审核、事中监控、事后复盘；
   • 开展“自查自纠”：每月通过医保智能监控系统筛查异常数据，对“高值耗材使用异常”“次均费用增幅过高”等问题及时整改；
   • 落实“奖惩机制”：将医保合规纳入员工绩效考核，对违规行为“零容忍”，情节严重者依法依规解聘并移送司法机关。

3. 典型案例警示教育：

   • 播放“某医院骨科‘虚构手术’骗保案”纪录片：医生通过编造“椎间盘突出手术”病历，套取医保基金300余万元，院长、骨科主任被刑事拘留，医院被处2倍罚款并取消定点资格；
   • 解读“药店‘串换化妆品’被处罚”案例：某药店将面膜、精华液等串换为“皮炎平”“红霉素软膏”等医保药品，医保部门追回违规资金20万元，并处1倍罚款，暂停医保结算3个月。

（三）对参保群众：普及“监督权+法律责任”双要素

培训目标：让参保人明白“欺诈骗保害人害己”，既能主动抵制骗保行为，也能通过合法渠道维护基金安全。

1. 欺诈骗保的危害：

   • 直接损害“大家的钱”：骗保行为导致医保基金流失，最终可能影响个人医保待遇（如报销比例降低、药品目录收窄）；
   • 个人面临法律风险：冒名就医、倒卖药品等行为，轻则暂停医保待遇，重则被罚款、拘留甚至判刑。

2. 常见骗保行为“避坑指南”：

   • 不出借医保凭证：医保卡仅限本人使用，借给他人就医、购药属于骗保；
   • 不参与“套现”陷阱：药店“刷医保卡换现金”“购物卡”是违法行为，可能被列入医保“黑名单”；
   • 理性就医购药：不要求医生开“无关检查”“无关药品”，不参与“挂床住院”“分解住院”等虚假医疗行为。

3. 监督与举报渠道：

   • 举报电话：全国统一医保服务热线 12393，24小时受理欺诈骗保举报；
   • 线上渠道：国家医保服务平台APP/官网、“医保基金监管”微信公众号在线举报；
   • 奖励机制：对查证属实的举报，最高可奖励10万元（依据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》）。

培训落地“四步法”：让政策从“纸上”走到“心上”

政策培训不能“走过场”，需结合线上线下、理论实践，确保“听得懂、记得住、用得上”,以下是高效落地的实操步骤：

（一）需求调研：精准定位“痛点”

• 对监管人员：通过问卷调研，了解当前监管中的难点（如“如何识别新型骗保手段”“数据筛查能力不足”）；
• 对医疗机构/药店：结合医保飞检、日常检查结果，梳理高频违规行为（如“某医院DRG结算中高编病种编码”），针对性设计培训模块；
• 对参保群众：通过社区讲座、短视频平台调研，了解群众对骗保的认知误区（如“用家人医保卡买药不算骗保”）。

设计：“理论+案例+互动”三位一体

• 理论部分：用“思维导图”梳理政策框架，避免枯燥条文；将“欺诈骗保类型”分为“医疗机构10种”“药店8种”“参保人员6种”，配图说明。
• 案例部分：采用“真实案例+情景模拟”，如让药店员工模拟“顾客要求用医保卡买面膜”的场景，训练合规应对话术（“您好，医保卡仅限购买药品，面膜不在报销范围内”）。
• 互动部分：设置“知识竞赛”“有奖问答”，串换药品的最高处罚是什么？”“举报骗保的奖励上限是多少？”，答对者赠送医保政策手册、实用小礼品等。

（三）形式创新：多渠道触达不同群体

• 线下培训：针对医疗机构/药店管理层、医保监管人员，开展“专题讲座+现场答疑+实地检查观摩”（如组织参观医保智能监控中心）；
• 线上培训：针对医护人员、参保群众，通过“医保云课堂”“短视频平台”（抖音、快手）发布“3分钟读懂骗保政策”“医生合规诊疗口诀”等内容，方便碎片化学习；
• 长效机制：将医保政策培训纳入医疗机构/药店“新员工入职必修课”“年度继续教育学分”，定期组织“合规知识更新培训”。

（四）效果评估：“学-考-用”闭环管理

• 随堂测试：培训后通过“线上答题系统”检验学习效果（如满分90分以上为合格，不合格者需重新培训）；
• 实操考核：对医保监管人员，模拟“检查一家医院”的全流程，考核“数据筛查能力”“现场检查技巧”；对医生，考核“病历书写规范性”“医保目录掌握程度”；
• 跟踪问效：培训后3个月，通过“医保违规行为发生率”“群众举报量”等数据，评估培训效果，持续优化内容。

医保基金安全，需要“每个人都是守护者”

欺诈骗保医保政策培训，不仅是政策的“传声筒”，更是基金安全的“防火墙”，无论是医保监管人员严格执法，还是医疗机构/药店合规经营，亦或是参保群众自觉监督，唯有形成“政府监管、机构自律、社会监督”的共治格局，才能让医保基金真正用在“刀刃上”，守护好人民群众的“健康底线”。

行动倡议：立即行动起来，组织或参与欺诈骗保医保政策培训，从自身做起，拒绝骗保、抵制骗保、举报骗保，共同筑牢医保基金安全防线！

（注：本文政策依据截至2025年6月，具体执行以当地医保部门最新规定为准。）