病例基本信息

1. 患者信息：

   

   • 姓名、年龄、性别、联系方式。
   • 主诉：患者最主要的就诊原因（如“牙齿不齐”、“嘴突”、“地包天”、“咬合不好”等）。
   • 现病史：症状出现时间、发展过程、是否治疗过、效果如何。
   • 既往史：全身性疾病（如心脏病、糖尿病、出血性疾病、骨代谢疾病等）、药物过敏史、正畸治疗史、口腔疾病史（如龋齿、牙周病、颞下颌关节紊乱病等）。
   • 家族史：是否有类似错颌畸形、遗传病等。

2. 初诊检查记录：

   • 口内检查：
     • 牙齿情况：
       • 牙列：乳牙列、混合牙列、恒牙列。
       • 牙齿数目：先天缺失、多生牙。
       • 牙齿形态：过小牙、锥形牙、融合牙等。
       • 牙齿位置：萌出情况（阻生、低位、高位）、倾斜、扭转、伸长、内收、唇/舌倾。
       • 牙齿状况：龋坏、楔状缺损、磨损、牙折、牙髓活力、根尖周情况（需结合X线片）。
       • 牙周状况：牙龈炎症、牙周袋深度、附着丧失、牙槽骨吸收（需结合牙周探诊和X线片）。
     • 牙弓与咬合：
       • 牙弓形态：尖圆形、方圆形、椭圆形。
       • 牙弓大小：牙弓长度、宽度是否足够。
       • 咬合关系：中性咬合、近中咬合（安氏III类）、远中咬合（安氏II类）、深覆合、深覆盖、开合、反合（个别牙反合、全牙列反合）、锁合、中线偏斜。
       • 咬合曲线：Spee曲线深度、Wilson曲线。
       • 上下颌牙齿大小比例（Bolton指数分析）。
     • 口腔软组织：
       • 唇系带位置（上、下唇系带附着点是否过低）。
       • 舌体大小、位置（是否过大、吐舌习惯）。
       • 口腔黏膜状况（溃疡、白斑等）。
       • 唇颊舌肌功能状态（有无异常功能活动）。
   • 面部检查：
     • 正面观：
       • 面型：长面型、短面型、正常面型。
       • 面部对称性：左右是否对称,下颌中线与面部中线是否一致。
       • 唇部：唇部丰满度、突度（休息位、自然位、微笑位）、上下唇闭合度。
       • 颏部形态。
     • 侧面观：
       • 面部1/3比例：上、中、下面部高度是否协调。
       • 鼻唇颏关系：鼻突度、唇突度、颏突度（审美平面）。
       • 下颌平面角：高角、低角、均角。
       • 颏部位置：后缩、前突、垂直向位置。
     • 动态观察： 自然微笑、大笑、说话时的面部表情和肌肉协调性。
   • 颞下颌关节检查：
     • 关节区有无压痛、弹响、杂音（开口初、开口末、闭口初）。
     • 开口度、开口型（是否偏斜）。
     • 咀嚼肌群（颞肌、咬肌、翼内肌等）有无压痛、肥大。
   • 口腔功能检查：
     • 咀嚼效率评估（可选）。
     • 发音清晰度检查（尤其涉及前牙反合、开合、严重拥挤者）。
     • 吞咽功能评估。
     • 呼道通畅性（检查鼻甲、鼻中隔、腺样体等，排除口呼吸）。

3. X线片检查：

   • 全口曲面断层片： 观察全口牙齿发育、萌出、位置、根尖周、牙槽骨、恒牙胚、多生牙、埋伏牙、颞下颌关节。
   • 头颅侧位定位片： 正畸诊断的核心！ 用于进行头影测量分析。
     • 硬组织测量：
       • 颅底结构（S, N）。
       • 上颌位置（ANS, PNS, A点）。
       • 下颌位置（B点, Pog, Gn, Go, Me）。
       • 牙齿位置（上、下中切牙角、牙轴与颌平面/下颌平面/SN平面夹角等）。
       • 上下颌骨关系（ANB角, Wits值, 面角）。
       • 面部高度比例（前面高、后面高、前面高/后面高）。
       • 下颌平面角（MP-FH, MP-SN）。
       • 颏部位置。
     • 软组织测量：
       • 上下唇突度（相对于E线、审美平面）。
       • 鼻唇角、颏唇角。
       • 面部轮廓线。
   • 根尖片： 必要时用于评估个别牙根情况、根吸收、牙槽骨破坏。
   • 颞下颌关节片（薛氏位）： 可疑TMD时拍摄。
   • CBCT： 用于复杂病例（如埋伏牙定位、骨量评估、根尖病变三维观察、正颌手术规划）。

4. 模型分析：

   • 记存模型： 灌制高质量的工作模型。
   • 模型测量：
     • 牙冠宽度总和（上下颌左右侧）。
     • 牙弓长度、宽度。
     • 拥挤度分析（牙弓应有长度 - 牙齿实际宽度总和）。
     • Spee曲线深度测量。
     • Bolton指数分析（上下颌牙冠总宽度比）。
     • 中线测量。

5. 面颌照相：

   • 正面像： 自然位、大笑位、闭唇位。
   • 侧面像： 自然位、大笑位。
   • 45°角像： 左、右。
   • 口内像： 上颌牙列、下颌牙列、上颌右侧、上颌左侧、下颌右侧、下颌左侧（全面展示牙齿、咬合、牙龈）。
   • 咬合像： 正中咬合、侧方咬合、前伸咬合（记录工作尖、引导尖）。

诊断

基于以上所有检查信息，进行综合分析,明确诊断：

1. 主要诊断：

   • 安氏分类： I类、II类1分类、II类2分类、III类。
   • 毛氏分类： 更详细的错颌分类（如毛氏I类1：牙列拥挤；毛氏II类1：上颌前突；毛氏III类：近中错合等）。
   • 骨骼类型： 骨性I类、骨性II类（上颌前突或下颌后缩）、骨性III类（上颌后缩或下颌前突）。
   • 面部垂直向关系： 高角、低角、均角。
   • 主要问题： 明确列出1-3个最核心的错颌问题（如：严重的上下颌牙弓拥挤、骨性III类错合伴反合、深覆合伴深覆盖、中线严重偏斜等）。

2. 次要诊断：

   其他存在的错颌问题（如：个别牙反合、开合、锁合、牙齿扭转、牙间隙、牙周问题、TMD问题、不良习惯等）。

3. 病因分析：

   • 遗传因素。
   • 环境因素：口腔不良习惯（吮指、吐舌、咬唇、口呼吸）、乳牙早失/滞留、多生牙/缺失牙、佝偻病、内分泌疾病、外伤等。

4. 诊断依据：

   简要列出支持上述诊断的关键临床和影像学发现（如：头影测量ANB角>4°提示骨性II类；模型显示下牙弓拥挤度8mm；曲面断层显示4号牙埋伏阻生等）。

治疗计划

根据诊断、患者年龄、口腔状况、全身健康、患者及家属的期望值、经济能力等，制定个体化、分阶段的治疗计划。

1. 治疗目标：

   • 美学目标： 改善面部轮廓（如改善“凸面型”）、协调鼻唇颏关系、获得自然微笑、改善唇部丰满度和闭合度。
   • 功能目标： 建立稳定、平衡、可重复的咬合关系（尖牙引导、组牙功能）、改善咀嚼效率、改善发音、稳定颞下颌关节、消除异常肌功能。
   • 健康目标： 排列整齐的牙齿便于清洁，降低龋病和牙周病风险；维持牙周健康；保存牙体组织（避免不必要的磨耗）；保存牙槽骨。
   • 稳定目标： 矫治效果长期稳定,复发风险最小化。

2. 治疗时机：

   • 即刻治疗（如乳牙期/替牙期反合、严重功能性错合）。
   • 混合牙列期矫治（解决替牙障碍、引导恒牙萌出、纠正不良习惯）。
   • 恒牙列早期矫治（11-14岁，生长发育高峰期或高峰前期，利用生长潜力）。
   • 恒牙列晚期矫治（18岁以上，生长发育停止，主要依靠牙齿移动）。
   • 成人矫治（需关注牙周状况、颞下颌关节、修复需求等）。

3. 治疗策略选择：

   • 非拔牙矫治： 适用于轻度拥挤、牙弓轻度狭窄、有足够间隙排齐牙齿、面部突度可接受的情况，方法：扩弓、推磨牙向后、邻面去釉。
   • 拔牙矫治： 适用于严重拥挤、牙弓严重狭窄、前突明显、需要大量内收前牙改善面型、 Bolton指数不调需要减数调整的情况，拔牙模式选择（如拔除4个第一前磨牙、拔除2个上颌第一前磨牙等）需根据具体病例分析决定。
   • 掩饰性治疗： 在不进行正颌手术的情况下，通过正畸移动牙齿来改善骨性不调（如骨性II类通过内收上前牙或下前牙代偿；骨性III类通过下前牙唇展或上前牙舌展代偿），效果有限,需严格评估。
   • 正畸-正颌联合治疗： 对于严重的骨性畸形（如严重的骨性II类或III类、严重开合、严重的面部不对称），需要先进行术前正畸，再行正颌手术，术后再进行精细的术后正畸,这是唯一能从根本上解决骨骼问题的方法。
   • 多学科联合治疗： 如与牙周科合作控制牙周病后再正畸；与修复科合作进行修复前正畸；与口腔外科合作处理埋伏牙、多生牙、骨增量等；与儿童科合作处理不良习惯。

4. 矫治器选择：

   • 固定矫治器： 最为常用，高效精确，种类：
     • 传统金属托槽（结扎丝/自锁）。
     • 陶瓷托槽（美观）。
     • 舌侧矫治器（完全隐形，技术要求高）。
   • 活动矫治器： 早期矫治、简单病例、保持器。
   • 隐形矫治器： 如隐适美、时代天使等，美观舒适可摘，依赖患者配合，适用于轻中度错颌,需进行精细的数字化方案设计和定期监控。
   • 功能矫治器： 用于矫治生长发育期儿童的骨性II类或III类错合（如FR-III、 twin-block、Herbst等）。

5. 治疗阶段：

   • 第一阶段： 排齐整平牙弓（解除拥挤、纠正扭转、打开/关闭咬合）。
   • 第二阶段： 关闭拔牙间隙（调整前后牙关系、建立咬合）。
   • 第三阶段： 精细调整（改善牙根平行、调整咬合接触点、改善上下牙弓关系）。
   • 第四阶段： 保持（防止复发）。

6. 预后评估：

   • 分析治疗难度和风险（如牙周状况差、骨性严重不调、患者配合度低等）。
   • 预测治疗效果（面部改善、咬合改善、稳定性的可能性）。
   • 可能出现的并发症及应对措施（如牙根吸收、牙槽骨吸收、复发、TMD症状等）。

沟通与知情同意

1. 详细解释： 用患者能理解的语言解释诊断、治疗方案、预期效果、治疗时间、费用、可能的风险和替代方案。
2. 展示资料： 利用模型、照片、X线片、模拟效果图（尤其隐形矫治方案）进行直观展示。
3. 讨论期望： 了解患者及家属的具体期望,调整治疗目标使其现实可行。
4. 签署知情同意书： 确保患者充分理解并同意治疗方案后签署。

治疗过程记录与监控

1. 定期复诊： 按计划复诊，加力调整，监控牙齿移动、咬合变化、口腔卫生、牙周状况。
2. 阶段性记录： 在关键治疗节点（如排齐后、关闭拔牙间隙后、拆除矫治器前）拍摄口内像、面像、必要时拍X线片,评估进展。
3. 方案调整： 根据治疗进展和出现的问题,及时调整治疗计划。

治疗结束与保持

1. 拆除矫治器： 当达到治疗目标后拆除固定矫治器或结束隐形矫治。
2. 保持器： 至关重要！ 防止复发。
   • 种类： Hawley保持器（活动）、透明压膜保持器（活动）、固定舌侧丝保持器。
   • 佩戴要求： 通常全天佩戴（除进食刷牙）至少6-12个月,之后夜间长期佩戴。
3. 结束评估： 拆除矫治器时拍摄最终面像、口内像、X线片，与初诊资料对比,评估治疗效果。
4. 长期随访： 建议定期（如每年）复查,监控保持效果和口腔健康状况。

牙齿矫正病例分析是一个动态、综合、循证的过程，正畸医生需要像侦探一样收集所有线索（检查资料），像建筑师一样设计蓝图（治疗方案），像艺术家一样追求功能与美学的和谐（治疗目标），并像伙伴一样与患者沟通协作（知情同意与保持）。严谨的分析是成功矫正的基础。

以上框架是通用性的。每个病例都是独特的，分析必须基于个体患者的具体检查结果。 在实际操作中，正畸医生会根据经验和专业知识,对上述框架进行灵活应用和重点突出。